我國緩和醫療研究熱點主題的可視化分析

蔣海輝，楊滿洲，高倩倩，徐懷勝

1.臨沂市人民醫院,山東 臨沂 276003；2.濰坊醫學院,山東 濰坊 261053

根據世界衛生組織的定義,如果一個國家60歲以上的人口占總人口數量的10%,或者這個國家的65歲以上的人口占總人口數量的7%,這個國家就將面臨人口老齡化的問題[1-2]。參考上述老齡化概念，中國已然進入老齡化社會，與此同時患有癌癥和惡性腫瘤的病人數量增加[3-4]。由于緩和醫療在減少患者經濟負擔、提高患者晚期生存質量方面有重要作用，因此中國對緩和醫療的需求量日益增加，世界衛生組織于1990年首次提出緩和醫療的定義, 并于2002年將定義修改為：緩和醫療是一種通過早期識別、積極評估、控制疼痛和其他痛苦癥狀, 包括身體、心理、社會和精神困擾, 來預防和緩解身心痛苦, 從而改善面臨威脅生命疾病的患者及其家屬生活質量的一種方法[5,6,7]。

緩和醫療在中國起步較晚，從思想的傳播到一些地方的小規模試點，再到中國許多醫院設立緩和醫療相關科室，緩和醫療在政策層面得到了一定的支持。協會的一些民間慈善基金也支持了中國緩和醫療的發展。除了相關機構利用專業網站進行宣傳外，不少高校也開設了課程，相當數量的緩和醫療領域的橫斷面研究也吸引了不少學者的關注。針對緩和醫療日益流行的現狀，本文以CNKI、萬方等核心數據庫中的緩和醫療主題論文為研究對象，利用Citesspace、Excel等工具，從研究機構、研究作者、研究內容等多個角度進行研究，從不同層面進行分析和形象化，綜合分析近20年來緩和醫療主題的演變和研究熱點的變化，把握核心研究者和重要文獻，力圖呈現我國緩和醫療研究的最新進展。

1 數據來源及研究方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫。以主題“緩和醫療”“安寧療護”進行專業檢索，檢索時間限制為2000年1月1日—2019年12月31日，其他檢索條件默認。共檢索出54 960篇文獻，剔除英文文獻、報紙和會議等文獻后，共得到1 287篇相關度較高的文獻，將篩選后文獻導出為Refworks格式引文數據。

1.2 研究方法

本研究運用CiteSpace 5.6.R5軟件對檢索到的近20年以來的1 287篇文獻進行可視化知識圖譜分析。可視化的科學知識圖譜可以用于展示知識之間的相互聯系，它通常采用共詞分析法、詞頻分析法、共引分析法、共被引分析法等分析方法，收集整理某一學科研究領域的文獻信息，掌握某一研究領域的研究熱點、研究前沿、作者和機構信息等，進而把握一個研究領域的整體概況[8]。作者共被引分析、機構共被引分析、關鍵詞共被引分析是本研究的主要方法，關鍵詞共被引分析是本研究的重點方法。根據研究設想，將原數據格式轉化成Wos格式導入CiteSpace 5.6.R5軟件，完成數據整理。主要分析文獻的作者、研究機構、關鍵詞、研究熱點等，分析結果以可視化圖片的方式呈現。

2 結果

2.1 發文機構及發文作者分析

對2000—2019年發表的緩和醫療領域的相關研究的發文機構及發文作者進行統計，可得到作者和機構發文量共現合作網絡圖。圖1中節點為環狀，圓環的大小代表發文量的高低，由圖1可直觀得出僅少數作者及機構之間有連線連接，發文作者徐燕與袁長蓉之間及發文機構北京協和醫學院老年醫學科與INVALID之間存在聯合發文現象，發文作者施永興與發文機構中國生命關懷協會調研部之間也存在聯合發文現象，但多數機構及作者在中心節點之外呈游離狀態散狀分布，這表明各機構及各作者之間缺乏合作，合作發文量低，緩和醫療研究還不成體系。發文量排名前5的機構分別是北京協和醫院老年醫學科(41篇)、INVALID(40篇)、中國生命關懷協會調研部(17篇)、鄭州大學護理學院(13篇)、第二軍醫大學護理學院(9篇)；發文量排名前5的作者分別是施永興(25篇)、袁長蓉(18篇)、徐燕(17篇)、褚海燕(10篇)、諶永毅(8篇)。見表1。

表1 作者及機構合作發文量(Top5)

圖1 作者和機構發文量共現合作網絡圖

2.2 發文量時間分析

圖2為2000—2019年CNKI收錄的我國緩和醫療研究領域發文數量情況及變化趨勢。可以看出，發文數量呈現顯著的舒緩及突變特征，2012年前后界限明顯。具體來看，2000—2011年發文數量舒緩增加，最高年發文量為2011年的583篇；從2012年開始，發文量激烈增加，2012—2019年的合計發文量(11 532篇)是2000—2019年總發文量的74.18%。上述分析表明，國內關于緩和醫療的研究持續發展，從2016年開始，研究逐漸趨熱，學者關注度逐漸增強。

圖2 2000—2019年我國緩和醫療研究發文數量

2.3 內容及演化歷程分析

在得到關鍵詞的可視化知識圖譜之后，對緩和醫療的關鍵詞按年度進行統計，得到研究熱點演化歷程的Time-zone視圖(圖3)，Time-zone視圖上某一時期的十字架越大，表明這一時期與研究相關的發文數量較多。根據圖3，可將這20年大致分為兩個部分，第一部分突顯詞不顯著，時間集中在2000—2010年，說明這10年間研究者對于緩和醫療的研究沒有明確方向。第二部分凸顯詞為：護士培訓、醫療照護、安寧護理、死亡觀、抑郁、晚期胃癌等，時間集中在2011—2019年，說明此時關于緩和醫療的研究側重點明顯，研究方向逐漸明確。在2011—2017年我國關于緩和醫療的發文內容多涉及護士培訓、醫療照護、安寧護理、死亡觀、抑郁、晚期胃癌等方面。

圖3 緩和醫療研究熱點Time-zone視圖

2.4 研究熱點分析

運行處理數據得到關鍵詞的可視化知識圖譜(圖4)。關鍵詞可視化知識圖譜上的十字架越大，表明該關鍵詞出現的次數越多，由圖4可直觀看出排名前3位的詞條分別是“臨終關懷/晚期腫瘤”“終末期患者/臨終關懷醫療”以及“臨終關懷/醫學倫理”。兩個關鍵詞之間的連線代表了兩個關鍵詞之間的關系，圖4各詞條均有連線連接，表明各詞條聯系緊密，說明研究人員進行研究時，能從多方位、多角度對緩和醫療進行分析。由可視化知識圖譜左上方顯示的信息可知共有165個節點，202條連線，統計分析后可以得到排名前5位的高頻關鍵詞和高中心性關鍵詞(見表2)。由表2可知，目前緩和醫療的研究熱點集中在臨終關懷(頻次483次)、安寧療護(頻次266次)、生活質量(頻次106次)、影響因素(中心性0.59)、醫護人員(中心性0.44)及態度(中心性0.36)等方面。

表2 高頻關鍵詞/高中心性關鍵詞(Top 5)

圖4 高頻關鍵詞共現網絡

目前，緩和醫療在中國有所發展，然而速度較慢，遠不能滿足人口老齡化發展所帶來的對緩和醫療的急切需求，為解決這一矛盾，對緩和醫療發展過程中障礙因素的研究顯得尤為重要。醫護人員作為緩和醫療服務的供方主體，是影響緩和醫療發展的重要因素之一，其專業技術水平及服務態度會影響臨終患者接受緩和醫療的意愿。臨終患者及其家屬作為服務的需方主體，其態度是影響緩和醫療發展的另一重要障礙因素，直接決定著緩和醫療能否實施。諸如上述因素亦會對終末期患者的生存生活質量產生影響，進而會影響對緩和醫療效果的評估評價。對緩和醫療障礙因素及緩和醫療衛生服務主體態度的研究有利于推動緩和醫療在國內發展，具有較高的研究價值，因此這些關鍵點的熱度較高。

3 討論與建議

3.1 合作少且松散，仍需加強聯系

從作者和機構的角度分析，我國關于緩和醫療的研究局限于醫學類院校及與之相關的醫院，這表明對于緩和醫療的認知滯留在社會上層，緩和醫療未能下移。從共引頻次的角度分析，共引作者和共引機構均未達到中間水平，共引頻次低，由此可知，我國緩和醫療領域的研究在作者和機構方面，聯系不緊密，合作少。為什么會產生這些問題呢？本研究認為原因有以下幾點：① 緩和醫療事業起步晚，發展緩慢，未能形成系統化體系；② 緩和醫療領域研究不夠深化，覆蓋面狹窄，方法單一；③ 醫務人員的隱形知識傳播者社會角色失調；④ 衛生資源配置不到位，緩和醫療的實踐可操作性低。針對問題出現的原因，在未來緩和醫療發展的過程中，本研究認為可以實施以下干預措施：① 建立緩和醫療研究的專業性和學術性平臺；② 將緩和醫療納入醫務工作人員的繼續教育和考核機制；③ 優化衛生資源配置，保證精神類藥品和麻醉管制類藥品等緩和醫療服務必需的處方藥品能夠配置到位，順利獲得。

3.2 發展迅速,仍需解決很多問題

面對國內緩和醫療需求日趨增長供給不足的局面，中國政府已在多地開展試點，為后期推廣緩和醫療積攢經驗。除上述開展試點外，中國政府亦在頂層設計方面制定政策，多次召開會議，尋求緩和醫療在國內的發展道路，為緩和醫療在國內的發展提供強有力的政策支持，多地醫療衛生機構積極響應政策在機構內開設緩和醫療相關科室，與醫療衛生機構聯系緊密的醫學高等院校針對本科生和研究生教育亦相繼開設了姑息醫學課程及聯合成立了學術組織，目的在于為未來我國緩和醫療的發展儲備人才。值得注意的是中國醫學院校較多，然而提供姑息醫學課程的占比較小，在姑息醫學領域的教育與美國、英國等姑息治療發展較好的國家仍然存在差距。盡管國內緩和醫療快速發展，但仍存在很多問題急需解決。首先，中國人對待死亡具有明顯的文化特點，受傳統倫理觀禁錮，多排斥緩和醫療。其次，醫療衛生機構培訓力度小，醫護人員積極性低，缺乏專業知識和技能，能力不足。最后，國內緩和醫療發展歷程相對較短，缺乏經驗，導致發展緩慢且困難。緩和醫療在中國發展障礙因素很多，仍需努力探索破解障礙的方法。

3.3 研究歷程較短，仍需持續跟進

近20年國內緩和醫療發展較為迅速，發文量整體呈逐年增長趨勢。緩和醫療的相關概念最早可追溯到12世紀，英國于1987年將其作為一門正式的醫學專業，我國于20世紀80年代引入臨終關懷的概念，自此緩和醫療在中國開始發展，截止2019年底，國內緩和醫療研究歷程不足40年，緩和醫學理念問世近半個世紀, 一直被WHO提倡和推廣[9-10]。由于我國早期疾病譜惡性腫瘤和癌癥較少，國民受傳統倫理觀念影響頗深，緩和醫療一直沒有得到快速發展。隨著時間推移，中國的老齡化加速加深發展，疾病譜發生轉變，老年人群中患有惡性腫瘤或癌癥數量增加，加之現代人所接受的思想較為開化，子女不愿老人在治療痛苦中離世，因此，緩和醫療成為他們的選擇。盡管中國的緩和醫療有了一定程度的發展，但仍擺脫不了起步晚，發展緩慢的問題，中國緩和醫療的發展任重而道遠。

中國是最大的發展中國家，未來對緩和醫療的需求及依賴程度也會較大[11]，政府及相關醫療衛生服務組織應清晰預判到這一趨勢，建立健全緩和醫療的政策，完善配套設施，加速發展緩和醫學服務、教學和研究機構。此外，還應結合專家和相關學術組織的建議，從制度方面保證我國緩和醫療的發展，積極推廣和實踐緩和醫療，填補基層醫療衛生機構的空白，加大臨床研究力度，為我國進一步發展緩和醫療提供參考和指導。

利益沖突無