軍事飛行人員冠狀動脈疾病特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：王建昌，崔 麗，徐先榮，鄭 軍

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

冠狀動脈疾病(coronary artery disease，CAD)是工業化國家人口死亡的最主要原因，目前每年有1 700萬人死于此類疾病，預計到2030年將增加到2 300萬[1]。流行病學調查顯示，飛行人員CAD的初發年齡較同期普通職業人群提前10年以上[2]。由此引發的空中失能對飛行安全及完成任務構成直接威脅，是心血管疾病停飛的三大主要原因之一[3]。在航空醫學中，單個冠狀動脈病變(左主干及前降支近端除外)，狹窄程度小于50%為輕度，50%～70%為中度，71%～90%為嚴重，91%～100%為致命性[4]。70%以上的狹窄冠狀動脈血流動力學顯著受限，應激狀態下最可能引起缺血，因此CAD相關的航空風險需要航空醫學和心臟病學專家聯合進行評估[5]。歐美使用包括死亡、心肌梗死和血運重建的聯合終點(或重復血管重建)等主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular event，MACE)風險作為突然失能的標記，通過對CAD軍事飛行員進行長期隨訪，發現冠狀動脈狹窄總和＜50%時MACE年發生率為0.6%，冠狀動脈狹窄總和為50% ~ 120%時MACE年發生率為1.1%，因此冠狀動脈狹窄總和＜120%，且無任何單一狹窄＞70%、無兩個狹窄＞50%、無左主干狹窄＞50%時，可識別為低風險，雙座或多座機飛行員可考慮特許；而冠狀動脈狹窄總和＞120%，且任何單一狹窄＞70%，或兩個狹窄＞50%，和(或)左主干狹窄＞50%等條件下，MACE年發生率＞3%，航空風險均相對較高[6-7]。圖1為歐美對飛行人員冠狀動脈疾病的醫學鑒定流程。

圖1 歐美對CAD飛行人員醫學鑒定臨床路徑[6]

截至2015年12月，美國空軍共受理246例CAD飛行人員特許，特許合格157例，包括FCⅡ類104例，FCⅢ類46例，ATC/GBC 4例，MOD 3例[8]。借鑒外軍做法和我軍實際情況，空軍特色醫學中心2000 - 2020年共給予16例CAD飛行人員特許飛行合格，其中轟炸機、運輸機飛行員5例，直升機飛行員3例，無人機飛行員1例，空中戰勤和技勤人員7例[9]。隨著現代介入技術、藥物研究的進展，以及空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，飛行人員中CAD的檢出可能會有所增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員CAD的診治，重點是為航空醫學鑒定提供參考依據(管腔狹窄程度＜10%～20%、冠狀動脈痙攣、心肌橋、心肌梗死不在本指南范圍)。

二、診斷

(一)診斷依據

1.病史 可無明顯臨床癥狀，心絞痛發作時主要表現為陣發性胸部不適，多呈壓榨性疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后，通常可放射至心前區、頸部和左上肢尺側，多于勞力負荷增加時加重，每次持續數分鐘，休息或含服硝酸酯類藥物多可緩解。約50%的新發和復發急性冠狀動脈事件是致死性的。

2.體格檢查 可無特殊體征。心絞痛發作時常表現為心率加快、血壓升高、情緒焦慮、皮膚潮冷或出汗，偶伴第四或第三心音奔馬律。若合并乳頭肌缺血致功能失調引起的二尖瓣關閉不全，可出現暫時的心尖部收縮期雜音。

3.實驗室檢查 血糖、血脂檢測有利于了解相關危險因素，肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T、肌酸激酶及其同工酶、肌紅蛋白等心肌損傷標志物檢測用于胸痛明顯者。

4.心電圖檢查 靜息心電圖、心絞痛發作時心電圖、心電圖負荷試驗、心電監測用于病變定位及疾病變化評估。

5.影像學檢查 超聲心動圖對心腔結構、心肌及心腔血流動力學的狀態提供定性、半定量或定量評價，還有助于鑒別梗阻性肥厚性心肌病、主動脈瓣狹窄等導致的心絞痛。運動或負荷超聲心動圖檢查用于評價負荷狀態下心肌缺血情況。

CTA用于判斷管腔狹窄程度和管壁鈣化情況，對判斷管壁內斑塊分布范圍和性質也有一定意義，是一種可行的替代冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)的方法[10]。CT衍生的冠狀動脈血流儲備分數測定技術(CT-derived fractional flow reserve，CT-FFR)對缺血病變診斷的準確性和識別度均高于單獨應用CTA，具有無創、準確、便捷、快速等優勢，在飛行人員的定期隨訪中有重要價值[11]。

放射性核素檢查適用于次極量運動試驗結果為陽性或可疑陽性者，觀察心肌灌注情況。

6.有創檢查 冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標準”，應按適應證開展，不應出于航空醫學考慮而對無癥狀飛行人員進行過度導管檢查；血管內超聲(intravenous ultrasound，IVUS)、冠狀動脈內光學相干斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)、冠狀動脈血流儲備分數(fractional flow reserve，FFR)以及定量冠狀動脈血流分數等也可用于CAD的診斷，且有助于指導介入治療[12]。

7.航空醫學相關檢查 飛行人員疑診CAD時，須通過CTA或侵入性的CAG，確認CAD的存在和程度。鑒于CAG解剖分級與血流動力學功能評估之間有時存在較大差異，還應結合FFR檢測評估缺血情況[13]。高性能戰斗機的高機動性會帶來額外的血流動力學后果，建議對任何病變導致的超過50%的狹窄進行缺血功能學評估，可采用非侵入性檢查，如負荷超聲心動圖檢查、心臟MRI、核素心肌成像或CT-FFR檢測[14]。CAD是一種進展性疾病，除了狹窄程度，冠狀動脈斑塊的成分也與心血管事件相關。非鈣化或混合性斑塊等易損性斑塊易導致急性冠狀動脈綜合征，可以根據IVUS和OCT來識別斑塊成分。早期識別易損斑塊，對于減少飛行隱患具有重要意義。圖2為我軍飛行人員疑診CAD的診斷路徑。

圖2 我軍飛行人員疑似CAD的診斷路徑

(二)診斷標準

1.分類診斷 慢性冠狀動脈疾病也稱慢性心肌缺血綜合征，包括穩定型心絞痛、缺血性心肌病和隱匿性冠心病等；急性冠狀動脈綜合征包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

2.分級診斷 根據CAG顯示，冠狀動脈狹窄 ≥50%診斷為冠心病，冠狀動脈狹窄＜50%診斷為冠狀動脈粥樣硬化。血流功能學評估依據FFR檢測，FFR ≤ 0.8為陽性，血管狹窄存在血流動力學意義，FFR＞0.8為陰性。

3.航空醫學相關分級診斷 無癥狀且未進行血管重建(如支架、旁路移植) CAD者，基于累積狹窄程度，分為三度：輕度病變狹窄總和＜50%；中度病變狹窄總和 ≥ 50%且＜120%，或左主干病變狹窄程度30%～49%；重度病變狹窄總和 ≥ 120%，或最大病變狹窄程度＞70%，或左主干病變狹窄程度 ≥ 50%[8]。此外，美國空軍還提出CAD的另一個類別，即管腔不規則，定義為CAG顯示動脈邊緣不規則，管腔狹窄程度＜10%～20%。

三、治療

(一)內科治療

1.控制危險因素 包括戒煙、限酒，控制體質量、血壓、血糖等，防止病變發展并爭取逆轉[15]。

2.藥物治療 降脂治療首選他汀類藥物，其他還包括貝特類、依折麥布和PCSK9抑制劑等；抗血小板治療采用阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、替格瑞洛和西洛他唑等；溶栓治療采用鏈激酶、阿替普酶等；抗凝治療采用普通肝素、低分子肝素、華法林及新型口服抗凝藥物等；改善心臟重構和預后的治療選用血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯藥等；針對缺血癥狀的治療采用硝酸酯類、尼可地爾等。

(二)手術治療

對狹窄或閉塞的血管實施血運重建或旁路移植手術，以恢復冠狀動脈血供。其中介入治療包括經皮球囊擴張術、支架置入術、腔內旋磨術等，對于急性心肌梗死的新鮮血栓，也可采用導管進行抽吸。

(三)航空醫學特色治療

飛行人員強調嚴格控制血脂和血壓以預防初發冠狀動脈事件[16-17]，除遵循臨床冠心病治療指南外，還應考慮血流動力學功能評估，冠狀動脈狹窄程度為50%～69%、FFR＞0.8時，不符合普通醫學重建標準，但由于職業方面的考慮，有時也可以選擇血管重建以減少MACE事件，降低航空風險及遠期全因死亡率[18]，有利于特許放飛。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

CAD可能出現心源性猝死、急性心肌梗死、穩定或不穩定型心絞痛或缺血性心律失常等，均可造成飛行人員空中突然失能，嚴重影響飛行任務。管腔狹窄程度為70%或更嚴重時會引起血流動力學顯著改變，最有可能引起急性缺血；管腔狹窄程度為30%～40%時可能繼發易損斑塊的破裂，也足以引發致命的冠狀動脈事件[19]。同時，病變累積狹窄程度也與MACE事件相關，隨著病變血管數量的增加，冠狀動脈事件增多，存活率呈下降趨勢[20]。

(二)航空環境對疾病的影響

航空環境中的低氣壓和缺氧、加速度、低溫等因素，可能增加心臟負荷，誘發或加重CAD的發生發展。同時軍事航空環境中作業環境下，及時獲得醫療救助的機會非常有限，可能導致CAD出現更為嚴重的后果。

以上疾病對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)飛行人員患CAD，經規范診治達到下列要求，并對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(殲擊機和武裝直升機飛行員目前暫不允許申請特許醫學鑒定)。

1. 無臨床癥狀；

2. 靜息心電圖、次極量運動試驗、靜息及負荷心肌核素等檢查顯示無明顯心肌缺血表現；

3. 動態心電圖檢查顯示無影響飛行的心律失常；

4. 心臟彩超檢查顯示收縮功能正常，無瓣膜及室壁運動異常，射血分數 ≥ 55%；

5.冠狀動脈造影顯示，所有狹窄程度＞50%的病變均成功處理，非顯著性病變累積狹窄程度＜120%，介入治療后血管再狹窄程度＜50%；

6. 血壓、血脂、血糖等危險因素得到有效控制；

7. 戒煙、限酒，經常性適量體能鍛煉，體質量控制良好；

8. 未進行介入治療者的地面觀察時間不短于6個月，介入治療者不短于12個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化討論，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論[21]。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患CAD的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行進行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定CAD治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對CAD治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心，輕度CAD共隨訪1次，中度CAD共隨訪2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1.初期隨訪 首次特許飛行合格后，限副駕駛，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，取消限制，進入中期隨訪。

2.中期隨訪 每6個月返空軍特色醫學中心，輕度CAD共隨訪2次，中度CAD共隨訪3次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3.后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢、大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

綜合治療后根據不同機種飛行人員的隨訪要求進行隨訪，全面評估危險因素、癥狀、檢查等情況，必要時調整隨訪頻次，每5年常規進行一次冠狀動脈造影檢查，做出精準醫學鑒定，為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中冠狀動脈疾病相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1.部隊航醫室 航醫加強日常醫學宣教，指導飛行人員合理安排膳食，控制總熱量，低脂、低膽固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的攝入；超過40歲以上者，即使血脂無異常，也應避免食用過多的動物性脂肪和膽固醇含量較高的食物；適當體能訓練；注意勞逸結合，保持情緒穩定，保證充分睡眠；戒煙、限酒。在飛行訓練或日常體能訓練前后，密切關注心率(律)、血壓等生命體征，必要時進行12導聯心電圖檢查。對處于飛行觀察階段的飛行人員，應按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察和記錄，為最終回歸常態飛行提供依據。發現異常情況及時轉診。

2.場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注心肌缺血相關癥狀，檢測血脂、血糖、肝功能，注意心電圖、血壓變化，發現異常情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

每年進行心臟功能評估，除詢問相關癥狀外，采用生化指標檢測(重點關注血脂、血糖、肝功等指標)，常規進行12導聯心電圖、心臟彩超、次極量運動試驗，必要時行CTA或冠狀動脈造影檢查等，評估病情的穩定性、危險因素是否得到良好控制。體系醫院每5年進行1次冠狀動脈造影檢查，發現異常情況進行相應處置，必要時及時轉診。

執筆作者：張海濤、孫津津

參與制定專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、崔麗(空軍特色醫學中心)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金琴花(解放軍總醫院第一醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、李玉茜(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、羅惠蘭(空軍特色醫學中心)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、孫津津(空軍特色醫學中心)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、于心亞(空軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊琦(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)