飛行人員體檢頭顱核磁共振特點及航空醫學鑒定

馬夢雨，劉紅巾

空軍特色醫學中心 醫學鑒定科，北京 100142

世界各國招收軍事飛行人員時除德國外均未進行廣泛頭顱核磁篩查[1]。為了評估我國軍事飛行人員先天或后天顱腦影像及健康狀況，本文客觀分析了我中心近10年364例體檢飛行人員的頭顱核磁結果，并提出臨床處理和航空醫學鑒定建議。

資料與方法

1 資料 選取2011年4月- 2021年4月空軍特色醫學中心收住的364例體檢飛行人員，均為男性，年齡22～46歲(平均30.9歲)。其中飛行員359名、空中機械師2名、空中領航員1名、空中通信員1名、空中指揮引導師1名。飛行機種包括殲擊機、轟炸機、運輸機和直升機。飛行時間120～3 800 h(平均1 153 h)。

2 航空醫學檢查項目 1)實驗室檢查：血常規、尿常規+尿沉渣、便常規+便隱血、血沉、生化全套、手感八項(乙肝五項+丙肝+艾滋病+梅毒)、腫瘤全套、甲狀腺功能七項。2)超聲檢查項目：腹部(肝膽胰脾腎)、甲狀腺超聲、心臟超聲。3)放射檢查項目(胸片檢查)。4)特診檢查項目：心電圖、平板運動實驗(40歲以上或心電圖有ST-T改變需檢查)。5)各科體檢：外科、內科、神經精神科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。

3 頭顱MRI、MRV、MRA檢查 常規頭顱MRI平掃(T1WI、T2WI、T2Flair和DWI)、磁共振動脈血管成像(3D-TOF-MRA)和磁敏感加權成像(SWI)，對于可疑病灶進一步行MRI增強檢查。T1WI FLAIR序 列：TR 2 250 ms，TE 9.1 ms，FOV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；T2WI FSE序列：TR 4 800 ms，TE 109.9 ms，FOV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；液體衰減反轉恢復序列(FLAIR)：TR 8 400 ms，TE 155 ms，FOV 24 cm × 24 cm，層厚5 mm；DWI序列：TR 4 925 ms，TE 81.8 ms，FOV 2 cm × 24 cm，層厚5 mm，b值取0和800 s/mm2；磁敏感加權(SWI)序列：TR 78.3 ms，TE 50.0 ms，FOV 21 cm × 21 cm，層厚3 mm；3D-TOF-MRA序列：TR 29.0 ms，FOV 22 cm × 22 cm，層厚1.2 mm。

4 分析指標 1)飛行人員頭顱核磁檢查結果：根據MRI檢查以及臨床表現分為正常組、影像異常但無臨床和航空醫學意義組、影像異常但臨床和航空醫學意義不明確組、影像異常且臨床和航空醫學意義明確組。2)醫學鑒定：按照我軍現行的飛行人員體格檢查標準，參考北約數據庫中空軍醫學鑒定標準、特許指南、美國民航醫學鑒定標準及德國空軍航空醫學鑒定經驗等，同時借鑒國際航空臨床醫學界“1%法則”進行[2-3]。

結 果

1 顱腦核磁檢查情況 正常組302例(83.0%)，影像異常但無臨床和航空醫學意義組4例(1.1%)，影像異常但臨床和航空醫學意義不明確組32例(8.8%)，影像異常且臨床和航空醫學意義明確組26例(7.1%)。見表1。

表1 364例飛行人員體檢顱腦核磁結果Tab.1 Craniocerebral MR results of physical examination of 364 aircrew

2 影像異常但無臨床和航空醫學意義者詳情及航空醫學鑒定 其中脈絡膜囊腫2例，1例位于側腦室后角，直徑約0.7 cm；1例位于右側顳葉內側，大小約0.8 cm × 0.7 cm。2例均不需治療，隨訪，改裝高性能戰機合格。皮質鈣化2例，額部大腦鐮處1例，結合CT掃描為鈣化灶，大小0.5 cm ×0.6 cm，隨訪，改裝高性能戰機合格；1例結合CT示右枕葉鈣化，直徑約0.2 cm，隨訪，改裝高性能戰機合格。

3 影像異常但臨床和航空醫學意義不明確者詳情及航空醫學鑒定 1)腦白質高信號(white matter hyperintensity，WMH) 26例(含報告缺血灶5例)，為點狀或小斑片狀。其中WMH累及雙側額葉17例(65.4%)，放射冠區3例(11.5%)，其余累及右顳葉、右枕葉、前縱裂池共6例(23.1%)，均為殲擊機飛行員，均無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險因素，均不需治療，改裝高性能戰機飛行合格。2)蛛網膜囊腫(arachnoid cyst，AC) 5例，均不需治療。其中枕大池2例(1.3 cm ×2.4 cm × 1.3 cm、3.2 cm × 2.4 cm × 1.6 cm)，改裝高性能戰機飛行合格；左側枕葉1例(1.2 cm × 0.8 cm)、右側枕葉1例(0.4 cm × 0.4 cm × 0.4 cm)，改裝高性能戰斗機合格；左顳極1例(3.2 cm × 0.95 cm ×2.0 cm)，體檢和3個月后復查均發現界限性腦電圖(睡眠期雙側后頭部偶發慢波及不典型尖慢波)，原機種殲-7飛行不合格，已改無人機。3)空蝶鞍(empty sella，ES) 1例，視野檢查未見異常，促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能、生長激素、性激素6項基本正常，動態腦電圖正常。不需治療，改裝高性能戰機合格。

4 影像異常且臨床和航空醫學意義明確者詳情及航空醫學鑒定 1)動脈瘤(cerebral aneurysm，CA)3例，1例直升機飛行員，病灶位于左側頸內動脈海綿竇段與前膝段交界區(0.3 cm × 0.3 cm)，暫時飛行不合格，地面觀察；1例殲擊機飛行員，病灶位于右側頸內動脈床突旁段(0.2 cm × 0.2 cm)，腦電圖檢查正常，暫時飛行不合格，地面觀察；1例雙座高性能戰斗機飛行員，左側頸內動脈C6段突起(0.35 cm × 0.22 cm)，輔助檢查腦電圖皆正常，已降機種改為米-171。2)海綿狀血管瘤(cerebral cavernous angioma，CCA) 3例，其中1名殲擊機飛行員，病灶位于左側枕葉(1.0 cm × 0.4 cm)，已降機種為轟炸機；1例運輸機通信員，腦干內見小圓形長T1、T2信號，直徑約0.4 cm，暫時飛行不合格，地面觀察；1例轟炸機飛行員，病灶位于右枕葉(1.0 cm × 0.9 cm)，患者對手術有顧慮，未接受手術治療，暫時飛行不合格。3)煙霧病(moyamoya disease，MMD) 1例，運輸機飛行員，此前無任何神經系統體征或癥狀，在體檢排查頭顱MRI和MRA中診斷。該例核磁示：右側額葉腦梗死病灶，雙側頸內動脈C7段狹窄，管壁欠光整，雙側大腦前、中動脈未見明確顯示；大腦前、中動脈供血區見多發粗細不等小血管影。經顱彩色多普勒超聲檢測(transcranial color-coded duplex sonography，TCCD)提示右側大腦中動脈血流速度明顯減低，右側大腦中動脈近端和遠端均探及數條形態和速度不同的血流信號，右側頸內動脈終末段狹窄，左側大腦后動脈血流速度增快。診斷MMD，行保守治療，暫時飛行不合格，仍在觀察。4)靜脈瘤(venous angiomas，VA) 1 例，該飛行員平日無任何癥狀，改裝高性能戰機體檢時行頭顱核磁檢查發現右小腦半球VA，頭顱MRA正常，DSA檢查排除其他血管異常，飛行合格。5)垂體病變4例，1例殲擊機飛行員，垂體內結節(約7 mm)，垂體上方良性囊性病變(約5 mm)，伴有雌二醇、睪酮水平輕度升高，不需治療，改裝高性能戰機合格；1例殲擊機飛行員，Rathke囊腫，大小約7.5 cm × 7.0 cm × 6.0 cm，不需手術，飛行合格，定期復查；1例教-8飛行員，垂體右側半見類圓形長T1、T2信號結節影，邊界清，直徑約0.4 cm，伴有泌乳素輕度增高，不需治療，飛行合格，定期復查；1例殲擊機飛行員，垂體結節，大小約1.5 cm × 0.5 cm，伴雌二醇、泌乳素升高，同時伴有嚴重尋常型銀屑病，現已因皮膚病報停飛。6)鼻旁竇囊腫(cyst in nasal sinus，CNS)或炎癥14例，其中累及上頜竇11例(78.6%)，篩竇3例(21.4%)。1例左側上頜竇囊腫，3.0 cm ×2.4 cm；1例右側上頜竇囊腫，直徑2.6 cm；1例左側篩竇囊腫，1.1 cm × 1.0 cm；三者均為殲擊機飛行員，均給予手術治療，暫時飛行不合格，地面觀察期未滿。其余11例均不需治療，飛行合格。

討 論

腦部脈絡膜囊是指在胎兒發育時期形成原始脈絡膜叢時發生障礙，導致脈絡膜裂內形成囊腫，臨床上不常見[4]。德國空軍航空醫學研究所于2004年報道招飛體檢時MRI發現的11例顱內囊腫，歸為非病理改變，如核磁無增強、腦電圖無異常、無進展則飛行合格[1]。建議脈絡膜囊腫飛行合格。

WMH表現為磁共振T2加權或液體衰減反轉恢復脈沖序列上雙側側腦室周圍或皮質下白質多發的點狀、斑片狀或融合性高信號。在FLAIR上根據Fazekas量表產生WMH的兩種評分，為深部白質高信號和腦室周圍高信號，均分別根據FLAIR圖像將病變分為4級[5]。研究顯示航空環境低壓造成的腦白質損傷是通過進入腦循環的微栓子產生，在低壓環境下，人體內的氮氣會釋放入血形成氮氣性氣泡，通過直接壓迫、堵塞小動脈或與血液蛋白結合等方式造成組織損傷。根據筆者研究和綜述文獻提出的鑒定建議[6]：1)點狀的深部WMH和平滑的帽狀腦室周圍高信號，無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險因素，頭顱MRA正常，飛行合格；2)融合的深部WMH和不規則的月暈狀腦室周圍高信號，無高血壓、糖尿病、代謝綜合征等腦血管病危險因素，頭顱MRA正常，結合其他檢查排除腔隙性腦梗死和其他器質性疾病后，飛行合格(限轟炸機、運輸機、直升機、無人機飛行人員)，每年復查。殲擊機飛行員個別評定。本組26例WMH均為第一種情況，飛行合格。

AC是一種良性占位性病變，分為原發性和繼發性，原發性囊腫是由于蛛網膜分裂和復制紊亂形成的充滿腦脊液的非聯通囊性結構，繼發性囊腫較少見，出現于創傷、手術、感染或顱內出血后[7]。德國空軍航空醫學研究所于2004年報道招飛體檢時MRI發現的27名AC者，顳部占81.5%，均為單側受累，左側多于右側[1]。筆者曾報道飛行人員蛛網膜囊腫9例，顳部6例，左顳、右顳各3例；另3例分別在額部、外側裂池、小腦[3]。2013年德國空軍航空醫學研究所總結33名AC軍事飛行員及綜述AC文獻時未發現癲癇病例[8]。有普通人群研究顯示AC與癲癇無顯著相關性[9]。AC位置與癇性放電部位無相關性。也有研究指出AC可能誘發局灶性癲癇[10]。但最近發布于國際癲癇雜志的一項美國的研究專門針對AC與癲癇之間是否存在相關性對1 157名20歲以上社區居民進行調研，發現兩者之間無相關性[11]。所以，即使皮質有受壓的AC，如果無局灶性癲癇病史合并EGG異常，無明顯進展，也可以申請單座特許飛行醫學鑒定。鑒定建議：AC飛行人員有癥狀者，結合癥狀、并發癥或伴發疾病個體化鑒定，定期隨訪；無癥狀者，后顱窩AC各類飛行人員合格，定期隨訪；其他位置AC，EEG、神經心理學測試無異常及顱腦MRI隨訪無進展則各類飛行人員飛行合格，定期隨訪；上述3項檢查隨訪提示明顯進展者飛行不合格。本組AC飛行人員除1例腦電圖持續異常改換機種外，均改裝高性能戰機合格。AC患者需每年復查核磁。

ES按其發病原因分為原發性和繼發性，原發性空蝶鞍(primary empty sella，PES)是指非鞍內手術、放射治療或垂體梗死引起的ES，最常見的原因為鞍隔先天變異缺損。繼發性空蝶鞍(secondary empty sella，SES)常因垂體腺瘤治療(手術、放療、藥物)后垂體萎縮或自發性消退引起。飛行人員如出現頭痛、視野障礙、復視及與激素水平變化有關的臨床癥狀，須行頭顱CT/MRI檢查明確有無垂體或蝶鞍病變，并從內分泌、神經、視功能等角度進行評估，如均正常、無進展，飛行合格[6]。

CA主要是由腦動脈壁受到較大壓力后膨出引起，是造成蛛網膜下腔出血的主要原因，其破裂引起的蛛網膜下腔出血病死率非常高。大多數直徑＜5 mm的未破裂動脈瘤通常不接受治療，因為此類患者預防性修復的破裂風險通常會超過較低的自然破裂風險(平均5年破裂風險＜2%)[12]。國際未破裂動脈瘤研究(ISUIA-2)顯示，未破裂的前循環動脈瘤(≤ 7 mm)年破裂發生率為0，該數據提示 ≤ 7 mm的未破裂顱內動脈瘤的手術破裂風險遠高于自然破裂的風險，因此對其不建議行任何干預措施[13]。Jackson[14]報道1例48歲的空中機械師19年中發生2次劇烈頭痛，檢查發現前交通動脈有2～3 mm的動脈瘤。綜述相關文獻，尸檢和研究顯示人群中未破裂腦動脈瘤發生率約5%，前交通動脈瘤發生率是后交通動脈瘤的5～6倍，有先天、感染、創傷等原因。前交通動脈瘤10 mm以下時，每年破裂發生率低于0.05%；10 mm以上時，每年破裂發生率為1%。前交通動脈瘤7 mm以下時，幾乎無破裂風險。該患者年齡小于50歲，前交通動脈瘤小于7 mm，治療不能使其獲益。綜合資料，認為該患者頭痛與動脈瘤無關，且動脈瘤大小和位置提示基本無破裂可能性，予無限制特許飛行。結合《顱內動脈瘤血管內介入治療中國專家共識(2013)》提出的動脈瘤鑒定建議如下[15]：顱內CA飛行不合格，下列情況個別評定。1)頸內動脈海綿竇段單發非夾層CA，形態規則，無出血史、高血壓史、家族史，無長期吸煙、酗酒等危險因素，無神經系統癥狀，24 h長程腦電圖檢查無異常，心理評估無異常，地面觀察不少于6個月無進行性增大或形態改變，若最大直徑 ≤ 3 mm，飛行合格(限雙座)，每半年到1年復查；若最大徑＞3 mm且 ≤ 5 mm，飛行合格(限轟炸機、運輸機、直升機、無人機飛行人員)，每年復查。2)顱內CA，無出血史、高血壓史、家族史，無長期吸煙、酗酒等危險因素，無神經系統癥狀，經血管內介入治療處理后，地面觀察不少于1年，DSA-3D全腦血管造影檢查無復發，無神經功能缺損，24 h長程腦電圖檢查正常，心理評估無異常，飛行合格(限轟炸機、運輸機、直升機、無人機飛行人員)，每年復查。本組1例直升機飛行員，CA大小為0.3 cm，有望恢復飛行；1例殲擊機飛行員，CA大小為0.2 cm，有望恢復雙座飛行。

CCA臨床表現因部位而異，可以癲癇、病灶出血、神經功能障礙和頭痛為主要臨床表現。CCA最常見的出血類型是病灶內反復少量出血及病灶內或周圍慢性滲血，但很少進入蛛網膜下腔，致死者少見。一般主張對無癥狀偶然發現的CCA進行觀察，尤其是位于功能區、深部區域、腦干區域的CCA或有多個無癥狀CCA的情況。對于孤立性無癥狀的CCA，如果處于非功能區且手術易到達的部位，可考慮手術切除。對于有癥狀或既往出血后的深部CCA可考慮手術切除；對于有癲癇發作的CCA患者，在不確定CCA致癇的情況下，應考慮早期手術切除[16]。目前主要方式是開顱手術和伽馬刀。對于僅靠觀察不能下飛行結論的CCA飛行員，如果能盡量避免放射性腦損傷，建議伽馬刀治療。對于CCA，具體鑒定建議如下：1)殲擊機飛行員不合格；2)其他飛行人員合格，經手術處理后地面觀察1年無復發，無明顯神經功能缺損可合格，每年復查。如不需手術處理，地面觀察6個月無不適，無明顯神經功能缺損可申請特許飛行醫學鑒定，如合格每年復查。本組1例殲擊機飛行員，CCA位于左側枕葉(1.0 cm × 0.4 cm)，不需手術，已隨訪觀察半年，后返院病情無變化，降機種為轟炸機。

MMD是以雙側頸內動脈末端及大腦前、中動脈起始段慢性進行性狹窄或閉塞為特征，并繼發特征性顱底異常血管網形成的腦血管疾病。單純內科藥物治療主要應用于無手術指征(癥狀較輕或不能耐受手術)及需要對癥治療(如頭痛、癲癇)的MMD患者[17]。本次體檢發現MMD飛行員尚未達到手術指征，給予保守治療，暫時飛行不合格，擬停飛。對于MMD，建議飛行不合格。

Hara[18]提出在VA、動靜脈畸形、CCA、毛細血管擴張中，VA發生出血的可能性只有0.15%，幾乎未見致命性或持久腦損害。其報道了1例42歲的飛行員左額葉1個長徑1 cm的靜脈瘤，神經系統及腦電圖正常，數個月后給予特許飛行合格。7年后在靜脈瘤附近發現1個7 mm的陳舊缺血灶，與靜脈瘤有關，但該飛行員從未出現任何不適，無癥狀、體征，不伴致出血發生的其他病征(如海綿狀血管瘤或高血壓等)，再出血或癲癇可能性很小，予特許飛行合格。要求每年復查頭顱磁共振，隨時報告不適。腦靜脈瘤預后較樂觀，對飛行影響較小，保守治療和觀察較為明智，經顱治療的風險較靜脈瘤持續存在的風險大。所以VA患者如發生腦出血，要注意尋找伴發出血的原因。一旦出現出血或癲癇，需針對VA伴發疾病進行積極的外科治療，對于反復出血的腦VA，經過術前全面評估方可考慮手術。VA患者應排查其他血管畸形。排除后，各類別飛行人員合格，每年復查。

一旦發現垂體瘤，應從內分泌、神經、視功能等角度進行評估。治療應根據垂體瘤的性質、大小、功能影響進行選擇。泌乳素瘤，通常選擇藥物治療或臨床觀察。其他類型的功能性垂體瘤，手術治療是首選，飛行人員可選擇微創手術經蝶竇對腫瘤進行選擇性摘除。參考外軍指南并結合我軍經驗，對于非殲擊機飛行人員，如垂體瘤未引起內分泌、視功能等異常，可以考慮放飛，每年復查；如有進展，另行治療。有臨床表現的垂體瘤，經蝶竇手術、放射或藥物治療后，經過適當的觀察期，恢復好且無并發癥、藥物不良反應者可以考慮放飛。對殲擊機飛行員個別評定。本組均為殲擊機飛行員，除1例垂體結節殲擊機飛行員因皮膚病報停飛外，其余3例均飛行合格，定期返院復查。

飛行人員的CNS參考徐先榮等[19]的分類，航空醫學鑒定應遵循以下原則：1)Ⅰb類黏膜囊腫可直接下飛行合格結論；2)保守治療炎癥消退，經低壓艙檢查鼻竇氣壓功能和耳氣壓功能均正常者可下飛行合格結論；3)手術傷及竇口暫時飛行不合格，地面觀察1～3個月；4)觀察期滿無癥狀、傷口愈合好、無并發癥，可飛行合格，但Ⅱ類CNS必須行低壓艙檢查 (Ⅰa類酌情，即疑有竇口手術創傷者做低壓艙，否則可不做)；5)反復治療和觀察難以恢復、時間超過1年以上，做永久停飛處理。此外，在決定飛行結論時也應將飛行機種、飛行職務和飛行經驗作為參考因素，飛行學員較飛行人員有更嚴格的要求。本組除3例手術治療仍在觀察期外，其余均符合飛行要求，飛行合格。

頭顱MRI檢查獲得的大量新信息引導了對飛行人員高度個性化評估的方向，從而提高了飛行安全性?，F代醫院高新技術的不斷出現有利于普通人群和飛行人員的疾病診治，但也給航空醫學鑒定帶來了一些挑戰。一方面，高分辨率影像技術獲得的某些對普通患者沒有臨床意義的結果還難以肯定其航空醫學意義，如MRI發現的無癥狀顱內小異常信號等；另一方面，對于頭痛、頭暈、暈厥等功能性疾病，即使采用高新技術手段，也難以找到確診的客觀依據[20]。