軍事飛行人員聽神經瘤特許飛行指南(2021)

全軍航空航天醫學專業委員會

通信作者：徐先榮，王建昌，崔 麗

空軍特色醫學中心，北京 100142

一、概述

聽神經瘤是源于第Ⅷ顱神經內耳道段的神經鞘膜瘤，也可發自內耳道口神經鞘膜起始處或內耳道底，又稱為前庭神經施萬氏鞘膜瘤，大部分來自前庭下神經(91%)，其次來自前庭上神經和耳蝸神經[1]；一般為單側，兩側同時發生者較少。聽神經瘤占顱內腫瘤的8%～10%，占橋小腦角腫瘤的80%～90%，年發病率為(0.2～1.7)/100 000，無癥狀患者約7/10 000，發病年齡多為30～60歲，男女患病比例為2∶3[2-4]。

美軍特許飛行指南認為，單側聽神經瘤治療后癥狀消失，內聽道影像學檢查腫瘤無復發，低壓艙和離心機檢查前庭功能正常，且聽功能滿足空中通信要求者，除Ⅰ/ⅠA類飛行員外均可進行特許飛行鑒定。單側腫瘤治療后各項檢查符合相關標準者，地面觀察6個月后進行特許飛行鑒定，而手術治療后及放療后前庭功能造成損傷者，需地面觀察18～24個月，方可進入特許飛行鑒定。截至2019年3月美軍共有35例聽神經瘤飛行人員申請特許鑒定，其中特許飛行合格者21例[5]。我軍空軍特色醫學中心2012年5月-2017年11月因聽神經瘤住院飛行人員共3例，借鑒外軍的做法和我軍的實際情況對其進行特許醫學鑒定，飛行合格2例，均為運輸機飛行員[6]。近年來，隨著空中戰勤、技勤人員隊伍的擴大，聽神經瘤臨床檢查治療效果的提升，申請特許飛行的神經瘤飛行人員可能會增加。為此，全軍航空航天醫學專業委員會根據“十二五”“十三五”期間空軍特色醫學中心全軍重大課題等研究成果，組織相關專家制定本指南，旨在規范軍事飛行人員聽神經瘤的診治，重點是為航空醫學鑒定提供依據。

二、診斷

(一)診斷依據

1. 病史 早期多無癥狀，但隨著瘤體增大壓迫聽神經、前庭神經、面神經、三叉神經、展神經、小腦、腦干等重要結構會出現相應癥狀[7]。約95%患者出現聽力減退，這也是聽神經瘤最常見的臨床癥狀，約70%患者出現高調的神經性耳鳴[8]。前庭癥狀多發生于疾病早期，為反復發作性非旋轉性眩暈。累及面神經時出現周圍性面癱、舌前2/3味覺消失。后組顱神經癥狀包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難或舌后1/3味覺喪失。還可出現共濟失調、步態不穩及辨距不良，甚至頭痛、惡心等顱內壓增高癥狀，以及偏癱或軀體感覺障礙[9]。

飛行人員在飛行過程中可出現耳鳴、聽力減退影響空中通信，也可出現眩暈誘發空暈病和飛行錯覺，干擾飛行員操作，造成空間定向障礙，對飛行安全構成隱患[5]。空軍特色醫學中心收治的2例運輸機飛行員就是因為耳聽力下降影響空中通信就診而發現。

2. 體格檢查 電耳鏡檢查明確外耳道及鼓膜形態，音叉試驗明確聽力損失性質及程度，床旁搖頭試驗及甩頭試驗觀察前庭功能受損情況。神經系統檢查注意后組顱神經及小腦、腦干有無壓迫、受侵的定位體征[9]。

3. 聽覺功能檢查 包括純音測聽、聲導抗、聽性腦干誘發反應(ABR)、畸變產物耳聲發射(DPOAE)，明確聽力損失的性質及定位。

4. 前庭功能檢查 包括自發性眼震、冷熱試驗、前庭肌源誘發電位(VEMP)等檢查，可協助判斷腫瘤病變是否造成單側前庭功能障礙及前庭功能代償情況[10]。

5.影像學檢查 顳骨CT觀察有無內聽道擴大，內聽道及橋小腦角增強MRI可發現直徑 ≤ 15 mm的聽神經瘤[11]。

6. 航空醫學相關檢查 低壓艙檢查可模擬航空環境，檢查航空環境是否誘發聽力減退和(或)眩暈等癥狀[5]。

(二)診斷標準

1. 分類、分級診斷 依據影像學，按形態分為實性和囊性，按數量分為單發性聽神經瘤及神經纖維瘤病。

2. 分期診斷 目前聽神經瘤的分期比較復雜[12]，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會依據影像學與臨床癥狀的關聯程度、腫瘤在橋小腦角中的最大直徑進行分期診斷，見表1[7]。

表1 聽神經瘤分期診斷標準

三、治療

(一)隨訪觀察

對于Ⅰ～Ⅱ期的聽神經瘤以隨訪觀察為主，首次6個月內復查增強MRI，之后每12個月復查1次，瘤體大小穩定者繼續隨訪觀察。

(二)手術治療

1. Ⅰ～Ⅱ期聽神經瘤，滿足以下條件進行手術治療：聽力良好，未侵犯內聽道底，術后有保留聽力可能，或伴難治性眩暈和平衡失調，或增強MRI檢查瘤體快速增長(＞2 mm/年)。

2. Ⅲ期以上聽神經瘤以手術治療為主，但全身情況差無法耐受手術者可考慮采用其他治療方法。

3. 囊性聽神經瘤原則上采取手術治療[7]。

(三)立體定向放療

主要針對Ⅰ～Ⅱ期聽神經瘤或全身狀況差者。

四、航空醫學關注點

(一)疾病對飛行的影響

患聽神經瘤的飛行人員出現耳鳴、感音神經性耳聾，特別是飛行員、通信員會影響空中通信；飛行過程中如果出現眩暈、飛行錯覺，會導致面部疼痛、聲音嘶啞、頭痛、共濟失調等，均可能造成空中失能，危及飛行安全。

(二)航空環境對疾病的影響

飛行過程中的噪聲可能加重耳鳴，影響聽功能。聽神經瘤治療后飛行員在加速度環境下，已代償的前庭功能可能失代償，誘發眩暈、空暈病、飛行錯覺等，影響飛行員的操作，危及飛行安全。

以上疾病及治療措施對飛行的影響、航空環境對疾病的影響在特許醫學鑒定及制定隨訪方案時均應給予關注。

五、特許醫學鑒定要求

(一)患聽神經瘤的飛行人員經系統隨訪或規范治療，達到如下要求，對航空醫學關注點進行充分評估后，可啟動特許醫學鑒定(患聽神經瘤的殲擊機飛行員目前暫不允許申請特許飛行)。

1.無需治療者經隨訪觀察，腫瘤無變化；或手術治療后，影像學檢查腫瘤無復發；

2.經純音測聽、聲導抗、聽性腦干誘發電位、言語識別率及識別閾等聽覺功能檢查，滿足不同人員聽覺功能要求；

3.前庭功能正常，或單側前庭功能受損但代償良好；

4.經低壓艙耳氣壓功能檢查，滿足不同人員要求；

5.心理測評正常；

6.治愈后地面觀察時間不短于6個月。

(二)首次特許醫學鑒定由空軍特色醫學中心組織實施，經飛行人員特許醫學鑒定委員會對滿足以上要求的申請者進行個性化評估，形成特許飛行合格或特許飛行不合格結論。

(三)首次特許飛行合格后的鑒定，飛行合格和暫時飛行不合格結論由設有空勤科的軍隊醫療機構組織評定；飛行不合格結論由空軍特色醫學中心組織評定，其中空中戰勤和技勤人員也可由空軍所屬醫院組織評定[13]。

六、特許飛行合格后的隨訪原則

初期隨訪，即患聽神經瘤的飛行人員在首次特許飛行合格后，飛行員需限制飛行觀察，空中戰勤和技勤人員需一定時間的動態隨訪，以判定疾病治療后的穩定性、飛行耐力的恢復情況、飛行對腫瘤治療后的影響等；中期隨訪，即完成初期隨訪達到飛行合格要求后，飛行員需進行取消限制后的飛行觀察，空中戰勤和技勤人員仍需一定時間的動態隨訪，以判定正常負荷下不同機種飛行人員的崗位勝任能力，為回歸常態飛行提供依據；后期隨訪，即完成中期隨訪達到飛行合格要求后，在常態飛行下，按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行隨訪。

(一)空中技勤人員和戰勤人員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，6個月返空軍特色醫學中心復查，滿足特許飛行要求者，進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每12個月返空軍特色醫學中心或空軍所屬醫院復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(二)運輸(轟炸)機飛行員、運輸直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限副駕駛，返空軍特色醫學中心復查，共2次，第1次復查時間為第3個月，第2次復查時間為第9個月，滿足特許飛行要求者，取消限制、進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每12個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

(三)武裝直升機飛行員

1. 初期隨訪 首次特許飛行合格，限雙座，每3個月返空軍特色醫學中心復查，共3次，滿足特許飛行要求者，取消限制、進入中期隨訪。

2. 中期隨訪 每12個月返空軍特色醫學中心復查，共2次，飛行合格者，回歸常態飛行。

3. 后期隨訪 常態飛行按飛行體檢、小體檢和大體檢要求進行常規隨訪。

七、三級航衛保障的隨訪要點

(一)空軍特色醫學中心

聽神經瘤綜合治療后根據不同機種飛行人員的隨訪要求進行隨訪，全面評估聽覺功能、前庭功能、咽鼓管功能、內聽道及橋小腦角MRI、心理狀態，判定是否可以回歸常態飛行，并為修訂軍事飛行人員體格檢查標準中聽神經瘤相關條款和特許醫學鑒定指南提供依據。

(二)航醫室和場站醫院(衛生隊)

1. 部隊航醫室 航醫對患聽神經瘤飛行人員治療及恢復飛行過程中的各階段進行觀察，按照出院醫囑做好日常和飛行前后的觀察、記錄，注意有無耳鳴、頭暈、頭痛等癥狀，飛行中有無新發空暈病、飛行錯覺等表現，將相關情況記錄在飛行人員體檢本上，發現可疑情況及時轉診。

2. 場站醫院(衛生隊) 小體檢時，關注聽神經瘤的相關癥狀，進行平衡功能的床旁檢查，發現可疑情況及時轉診。

(三)療養機構及體系醫院

空軍所屬醫院對處于中期隨訪觀察的空中戰勤和技勤人員進行評估，判定是否可恢復常態飛行。回歸常態飛行后，各醫療和療養單位年度大體檢時，關注各類飛行人員耳鳴、耳聾、平衡障礙等聽神經瘤相關癥狀，評估聽覺功能、前庭功能，必要時進行內聽道及橋小腦角MRI檢查，發現異常情況進行相應處理，必要時及時轉診。

執筆作者：金占國、張夢迪

參與討論專家(按姓氏拼音順序)：陳宏(聯勤保障部隊第九〇〇醫院)、陳曉旭(中國人民解放軍95935部隊航醫室)、崔麗(空軍特色醫學中心)、傅衛紅(空軍第九八六醫院)、付兆君(空軍特色醫學中心)、顧國利(空軍特色醫學中心)、黃叢春(空軍特色醫學中心)、黃煒(空軍杭州特勤療養中心)、黃志芳(空軍特色醫學中心)、賈宏博(空軍特色醫學中心)、金占國(空軍特色醫學中心)、鞠金濤(海軍青島特勤療養中心)、李玲(聯勤保障部隊第九二五醫院)、李相生(空軍特色醫學中心)、劉紅巾(空軍特色醫學中心)、劉勇(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、孟永霞(聯勤保障部隊第九八三醫院)、施斌斌(東部戰區空軍醫院)、田建全(海軍青島特勤療養中心)、田建偉(空軍特色醫學中心)、王建昌(空軍特色醫學中心)、王軍(空軍特色醫學中心)、王俊華(空軍特色醫學中心)、王開輝(聯勤保障部隊大連康復療養中心)、王小成(空軍軍醫大學航空航天醫學系)、王秀明(北部戰區空軍醫院)、吳卓娟(海軍青島特勤療養中心)、徐先榮(空軍特色醫學中心)、楊彩哲(空軍特色醫學中心)、曾葭(海軍特色醫學中心)、張丹(南部戰區空軍醫院)、張海濤(空軍特色醫學中心)、張俊奇(西部戰區空軍醫院)、張青(空軍第九八六醫院)、張向陽(空軍特色醫學中心)、張遠晨露(中國人民解放軍93427部隊航醫室)、鄭軍(空軍特色醫學中心)、周平(空軍特色醫學中心)、周新紅(新疆軍區總醫院)、周巖(空軍特色醫學中心)、鄒志康(空軍特色醫學中心)