軍事飛行人員高血壓病帶藥飛行的探討

夏 泉，繆冬梅，華翠娥，楊 翔，饒 凡，崔益偉，施斌斌，周春蕾

1東部戰區空軍醫院 心內科，江蘇南京 210002；2 東部戰區空軍醫院 空勤科，江蘇南京 210002；3 94940部隊，江西九江 332102；4 73602部隊，江蘇南京 211100

原發性高血壓是飛行人員常見病[1-4]。此前研究發現飛行人員高血壓病患病率達7.10%[5-6]。高血壓病還是飛行人員停學停飛的常見原因之一[7-9]。目前實行的1996年頒布的《中國人民解放軍飛行人員體格檢查標準》(以下簡稱96標)，對飛行人員高血壓病的診斷仍沿用早期的分期標準，沒有考慮高血壓病分級和危險因素在高血壓預后危險分層中的作用，也未針對藥物治療、飛行機種及飛行人員類別等做出具體規定。為保障飛行安全，保留有經驗飛行員，提高飛行部隊作戰能力，必須解決高血壓病飛行人員在藥物治療下安全放飛這一課題。本研究對住院的28例帶藥飛行高血壓病飛行人員進行臨床跟蹤觀察，旨在探索帶藥飛行的安全性和可行性。

資料與方法

1 資料 選取2010 - 2018年在東部戰區空軍醫院住院的高血壓病飛行人員，診斷標準依據2010年中國高血壓防治指南[10]。納入標準：按照指南明確診斷的原發性高血壓飛行人員。排除標準：繼發性高血壓，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心功能不全，肝功能不全，腎功能不全，腦血管意外，因部隊整編改制和人員變動而失訪，因各種原因送上級醫院停飛，改善生活方式后血壓達標而無須應用降壓藥物，血壓控制后因各種原因一直未參加飛行。

2 診斷及治療 按指南診斷高血壓病并進行心血管風險分層；所有患者自診斷之日起按指南進行治療：囑改善生活方式，對低危和中危心血管風險患者分別監測血壓3個月和1個月，如血壓未達正常范圍即給予降壓藥物。對高危和很高危患者立即給予降壓藥物。按照指南制定飛行人員高血壓病個體化藥物治療方案：藥物首選血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)(培哚普利)、血管緊張素Ⅱ受體阻滯 劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)(纈沙坦)和利尿劑(氫氯噻嗪)，如有禁忌或不能有效控制達目標血壓時，聯合或單獨應用長效鈣離子拮抗劑(calcium channel blocker，CCB)(苯磺酸氨氯地平)。所有人員在血壓控制達正常范圍、地面觀察3～6個月后返院復查。

3 臨床生理學檢查 用藥3～6個月后行下述檢查。1)神經系統：有無頭痛、頭昏、嗜睡或睡眠障礙等；2)視力(遠視力、近視力和暗適應)、聽覺(純音測聽)、前庭功能(電動轉椅)以及眼底檢測；3)心血管系統：有無心慌、胸悶等，動態心電圖和動態血壓監測心率、心律、血壓以及晝夜節律等；4)皮膚和變態反應情況；5)生理學指標：血尿便常規、尿微量蛋白、肝腎功能、血糖、血脂、電解質、同型半胱氨酸和甲狀腺功能五項，腹部超聲、甲狀腺超聲、心電圖、心臟二維超、活動平板試驗、頸動脈椎動脈彩超、立位耐力試驗。

4 飛行能力評估 臨床生理學檢查無異常者進行以下評估：1)通過飛行模擬器訓練、空中適應性跟訓飛行，記錄訓練和跟訓飛行中的主訴：有無頭昏頭痛、胸悶心慌、嗜睡等不適；2)機組其他成員反映：飛行中有無面色蒼白、出汗，有無交流、思維、注意力、敏捷性和空中適應不良等；3)航醫觀察：飛行前后血壓、心率等；4)飛行員經低壓艙模擬座艙高度3000 m，行書寫試驗及計算試驗：觀察暴露前和暴露后1 min、3 min、4 min和5 min時用30 s倒序書寫1～100內數字并進行1～100內的加減法運算。觀察每階段有無出現書寫零亂、數字遺漏、計算錯誤。在實際執行中，飛行員暴露前后書寫一致，無零亂、無遺漏、計算無錯誤則判為計算及書寫試驗正常。

5 航空醫學鑒定 飛行人員經改善生活方式和應用降壓藥后3～6個月，監測血壓正常，臨床生理學檢查和飛行能力評估合格，綜合機種、空中職務、個人飛行愿望以及單位任務需要等因素進行航空醫學鑒定。

6 隨訪 對經航空醫學鑒定飛行合格的參加飛行的人員進行嚴密隨訪觀察。1)航醫完成部分：地面生活和飛行中有無不適主訴；監測血壓(每天早晚各1次、飛行前后各1次)；重點關注飛行適應性、操作能力和飛行耐力是否良好。2)醫院完成部分：每4～8周航醫與醫院醫生(筆者)進行1次全面溝通，如遇執行任務、飛行疲勞時血壓有波動隨時溝通，進行降壓藥物劑量調整及生活方式調整的指導。正常情況下每半年返院進行臨床生理學檢查。隨訪結束時間為2019年12月。

結 果

1 一般情況 共納入患高血壓飛行人員28例，均為男性，年齡31 ~ 54歲，平均43.2歲，飛行時間900 ~ 9 000 h，平均3 712.5 h；其中飛行員13例，機組成員15例。機種分別為直升機5例，轟炸機10例，運輸機13例。服藥前血壓130 ~ 176/95 ~ 114 mmHg，平均148.07/103.89 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。其中吸煙18例，空腹血糖受損5例，肥胖5例，血脂異常6例，同型半胱氨酸升高3例；合并糖尿病1例。28例心血管發病風險分層，中危15例，高危4例，很高危9例。見表1。

表1 不同分級高血壓病飛行人員心血管風險分層Tab.1 Cardiovascular disease-related risk stratification among pilots with hypertension of different grades

2 治療情況 在改善生活方式基礎上加用降壓藥物。服藥后血壓均控制在140/90 mmHg以內，平均129.32/78.18 mmHg。危險因素的控制情況：18例吸煙者全部戒煙，血糖、血脂和同型半胱氨酸異常者均控制達正常范圍，5例肥胖者中3例體質量恢復正常，2例體質量下降但仍超重。糖尿病患者經控制飲食適度鍛煉后血糖控制在正常范圍。應用ACEI(培哚普利)產生嚴重干咳不良反應3例，停服改用ARB或CCB后癥狀消失。28例飛行人員降壓藥物應用情況和13例飛行員應用藥物種類及機種分布分別見表2、表3。

表2 不同分級高血壓病飛行人員降壓藥應用情況Tab.2 BP-lowing medication taken by pilots with hypertension of different grades

表3 13例飛行員服用降壓藥種類和機種分布Tab.3 Types of BP-lowering medication and aircraft of 13 pilots

3 航空醫學鑒定及隨訪情況 28例中，用藥3～6個月后地面觀察均無不適。查體未見陽性體征。動態血壓和動態心電圖未見異常，臨床生理學檢查均在正常范圍；繼續地面觀察3個月，上述臨床生理學均無異常，且飛行愿望強烈，遂進行飛行能力評估。經模擬器訓練或空中跟訓飛行30 h，患者均無不適主訴，機上其他成員及航醫均訴其飛行適應性好。飛行員低壓艙計算試驗及書寫試驗均正常。28例均給予飛行合格。2019年12月結束隨訪，共計隨訪飛行時間100～3000 h，飛行耐力均良好；其中11例(6名飛行員、5名機組成員)已達飛行最高年限(55歲)而自然停飛。

討 論

原發性高血壓為常見慢性心身疾病，是一種以體循環動脈血壓持續升高為特征的臨床綜合征。目前治療高血壓病的主要藥物：1)利尿劑；2)β受體阻滯劑；3)鈣離子拮抗劑；4)血管緊張素轉化酶抑制劑；5)血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑[10-11]。中國高血壓防治指南指出，降壓治療藥物應用應遵循以下4項原則，即小劑量開始、優先選擇長效制劑、聯合用藥及個體化[11-12]。對于飛行人員這個特殊群體，選擇藥物時還應滿足以下條件：不影響飛行人員認知能力和飛行耐力，不良反應少，服用簡便，并有足夠的地面觀察時間。上述幾類降壓藥物中，利尿劑作用平穩、安全，大劑量使用時會造成電解質平衡紊亂、血糖與血黏度增加等不良反應，故應用時注意小劑量使用，并嚴密監測電解質血糖等[12-13]。β受體阻滯劑有抑制心功能、引起運動耐力下降等不良反應，從而導致飛行耐力下降，因而盡量避免選擇這類藥物[14-15]。ACEI和ARB類對心輸出量、心率等影響較小，對高腎素的高血壓患者療效較好[16-17]。CCB在民航飛行員中可以使用，但由于其選擇性阻滯鈣離子經電位依賴性通道跨膜內流，可影響血管張力和心肌收縮力，降低心血管反射能力[18]。因此，在藥物治療上首選ACEI、ARB和小劑量利尿劑，血壓控制差時，或因ACEI出現刺激性干咳/因藥物禁忌(如痛風等)限制利尿劑的使用時，可結合機種和空中職務考慮單獨或聯合使用長效二氫吡啶類CCB如苯磺酸氨氯地平，它對心肌收縮力和心血管反射能力的影響相對較弱。

為保障飛行安全，飛行人員高血壓病患者帶藥飛行至少要滿足以下條件：首先是在必需的地面觀察時間無明顯影響飛行的不良反應發生，其次是血壓得到有效控制。由于目前96標規定飛行人員在服用降壓藥物期間不得參加飛行，因此國內軍事飛行人員高血壓病帶藥飛行報道不多[19-20]。但仍有學者發現低性能雙座機飛行人員應用苯磺酸氨氯地平治療可有效控制血壓，且減少血壓變異性，抑制左心室重構、保護心功能[21-22]。美國空軍特許飛行指南準許服用氫氯噻嗪、ACEI或ARB參加飛行[23-24]。我國民航飛行員體檢標準規定服用相關降壓藥可以飛行合格[25]。

我們觀察了28例飛行人員在改善生活方式的基礎上合理選用降壓藥，飛行能力評估良好，遂在嚴密隨訪下參加飛行。其中最長隨訪飛行時間達3000 h，飛行耐力均良好。其中帶藥飛行的13名飛行員，機種涉及轟炸機、運輸機、直升機。我們的研究證明在嚴格的臨床生理學檢測和飛行能力評估后，上述機型飛行人員帶ACEI/ARB、利尿劑及CCB等降壓藥飛行安全、可行。

筆者認為飛行人員高血壓病帶藥飛行的航空醫學鑒定，要依據高血壓病分級、有無靶器官損害及伴隨的臨床疾患、治療效果、臨床生理學及多系統檢測，并在飛行能力評估的基礎上，結合飛行機種、空中職務、飛行任務和飛行欲望等綜合考慮。對于低性能飛機飛行人員，無臨床癥狀，無靶器官損害及伴隨的臨床疾患，在積極控制危險因素和改善生活方式的基礎上，首選ACEI、ARB和利尿劑控制血壓，必要時可聯合CCB協助降壓，經3 ~ 6個月地面觀察，無藥物不良反應，臨床生理學監測無異常，飛行能力評估良好，給予飛行合格。對高性能飛機的飛行員，由于我們缺乏載人離心機等專業設施，不能明確服藥對高正加速度(+Gz)耐力的影響，是否可帶藥飛行有待進一步研究。

高血壓作為一種慢性心身疾病，基層航空軍醫在疾病的管理中起重要作用。筆者認為只有空勤科醫師與航空軍醫緊密聯系，發揮各自的優勢，才能更好地健全飛行人員健康管理。本研究中飛行人員飛行合格回部隊后的密切觀察隨訪由航空軍醫完成，具體觀察隨訪內容：地面生活及飛行中有無不適主訴；監測血壓(每天早晚各1次，飛行前后各1次)；重點關注飛行適應性、操作能力及飛行耐力是否良好。一般4 ~ 8周航醫和筆者有一次全面匯報和溝通，平時有任何不適或血壓波動則隨時電話及微信溝通、指導，必要時降壓藥物作適度調整，如夏季氣候溫暖血壓偏低時適度減少降壓藥物劑量，冬季天氣寒冷血壓升高時適度增加降壓藥物劑量，執行任務、飛行疲勞時臨時血壓有波動隨時指導劑量調整，并相應給予生活方式的指導。航空軍醫與飛行人員共同生活，對飛行人員疾病的觀察和隨訪具有天然的優勢。空勤科醫師與航空軍醫緊密“手拉手”，無縫隙地共同科學管理飛行人員疾病及生活方式，對更好地保障飛行安全、提高部隊戰斗力有重要的意義。

綜上，我們的研究及隨訪佐證了ACEI、ARB和利尿劑對高血壓病飛行人員飛行的安全性，同時也探索了CCB在運輸機、轟炸機和直升機飛行員中應用的安全性，對于保存空中力量、最大化發揮飛行人員的效能具有重要意義。