集束化護理方案在預防呼吸機相關性肺炎中的應用效果

林金華 林慧珠 范惠琴

（福建衛生職業技術學院教學醫院 福建省老年醫院護理部，福建 福州 350003）

呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是一種特殊的醫院獲得性肺炎，是指接受氣管插管或氣管切開的危重癥患者，在接受機械通氣治療48 h后，或撤除呼吸機等設備后48 h內，出現肺部感染性炎癥，主要表現為發熱、咳嗽、咳痰，可導致呼吸衰竭、全身炎癥、膿毒血癥、肺膿腫、氣胸、心包炎等并發癥[1]。本病發病率及病死率均較高，會延長患者住院時間并導致脫機困難，使患者及其家庭在經濟、心理、生理等多個方面帶來嚴重影響。目前，臨床針對本病的主要治療思路集中在抗感染方面，原則為早期、足量、全程，且對癥治療。為提高治療成效，盡量降低病死率，需為患者提供優質護理服務，還需在機械通氣治療期間全面提升護理精細程度，有效實現對VAP的預防。集束化管理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，圍繞一種特定的難治性臨床疾患制定全面護理措施，在同一環境、相關時間內實施的有明確的實踐性、目標性和序慣性的護理方式，盡量為患者提供優質護理服務，使護理結局朝著良好的方向發展[2]。為探究此種護理方式應用于VAP預防護理工作時產生的效果，本研究以70例患者為研究對象進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月至2020年8月本院呼吸與危重癥醫學科、急危重癥醫學科收治的70例機械通氣患者為研究對象，根據護理方式的差異，將70例患者分為兩組，每組35例，觀察組中，男女比18∶17，年齡50～91歲，平均（74.46±7.64）歲；原發疾病：心腦血管疾病19例、感染性休克10例、受到嚴重創傷5例、其他1例。對照組中，男女比19∶16，年齡52～87歲，平均年齡（74.58±7.72）歲；原發疾病：心腦血管疾病18例、感染性休克10例、受到嚴重創傷5例、其他2例。經比對，兩組患者的性別、年齡、原發疾病分布情況均未發現明顯差異（P＞0.05），可進行比對試驗。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①因患有危重疾病，需行氣管插管或氣管切開后接受機械通氣治療患者。②患者家屬知悉本研究并自愿參與，簽署知情同意書。排除標準：①研究開始前并發呼吸衰竭、全身炎性反應綜合征、膿毒血癥、肺膿腫等疾病的患者。②完全喪失意識，陷入重度昏迷狀態的患者。③家屬對本研究持有抵觸情緒，不愿參與的患者。④未能全程參與本研究，中途退出的患者。

1.3 方法 機械通氣治療期間，采用常規ICU重癥監護護理干預模式護理對照組患者，包含嚴格執行ICU科室常規護理流程，不間斷監測患者各項生命體征，科學安排患者家屬探視，及時、合理、高效地處理各類護理期間發生的問題等。在此基礎上，觀察組患者采用集束化護理干預模式護理，具體情況如下：

喂養護理：①若患者機體耐受力允許，則在喂養之前，應幫助患者將機體姿勢調整為半臥位，盡量減少誤吸發生次數（可將患者床頭抬高30°～45°，避免因床頭高度提較低導致患者出現嘔吐及誤吸，有助于改善患者的通氣功能）。②使用小號胃管，進行小劑量持續性喂養，防止出現反流現象。③上述喂養方式有可能導致患者胃液酸堿度升高，進而增加患VAP的概率，基于此，喂養期間應隨時監測患者的胃液pH值，將之控制在3.5以下。④可以將胃管直接插入空腸，防止出現堿化胃液作用。

消毒隔離及無菌護理：①強制性要求本院ICU病房的所有醫護人員必須嚴格遵守“勤洗手制度”，若發現未遵守該制度現象，第一次予以全科通報批評處理，第二次予以停崗反省處理，第三次則進行調崗、降職等嚴厲處罰。②對共用器械進行消毒滅菌處理，包括：床側預清理、漏水測試、手工清洗、消毒液浸洗等。③呼吸機管道的更換時間應為48～72 h，降低管道被污染的機會。④調整呼吸機、濕化器的工作溫度，使其長期處于45～52 ℃[3]。

病毒隔絕護理：為患者配備口罩、帽子、無菌隔離衣等物品，目的在于隔絕部分外源性醫院內病菌（如呼吸道合胞病毒）的傳播。

每日喚醒護理：每日都需設置一定時間，暫停使用鎮靜藥，試行脫機及拔管。具體而言，時機應盡量選在每日早晨，如能成功脫機，便可嘗試拔管；若未能成功脫機，則應維持之前給予的鎮靜藥不變，繼續進行機械通氣，次日再做嘗試。需要注意的是，試行脫機過程中，應注重觀察患者的反應，若發生躁動、疼痛等情況，說明患者產生不適感，需停止試行脫機，使患者保持穩定。

1.4 觀察指標 ①比對兩組患者機械通氣時間以及在ICU病房的住院時間。②比對兩組患者VAP的發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0對數據進行統計分析，計數資料（VAP發生率）采用（n，%）表示，組間行χ2檢驗，計量資料（機械通氣時間、ICU住院時間）采用（）表示，組間行t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間對比 觀察組患者機械通氣時間及ICU住院時間分別為（9.34±1.13）d和（14.49±1.49）d，均少于對照組的（13.52±2.18）d和（17.87±2.59）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間對比（d，）

表1 兩組患者機械通氣時間及ICU住院時間對比（d，）

2.2 兩組患者VAP發生率對比 觀察組患者VAP發生率為5.71%，低于對照組的17.14%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAP發生率對比

3 討論

集束化護理管理的目的性非常明確，即圍繞一種難治性疾病的發生風險因素，制訂行之有效的預防護理方案，多項護理細節予以重視，達到降低疾病發生率，使護理結局朝著好的方向發展[5]。以VAP為例：第一，營養不良是導致危重癥機械通氣患者發生VAP的危險因素之一，故營養支持治療及護理是危重癥機械通氣患者常規治療及護理的重要組成部分[6]。應選擇的喂養方式為腸道喂養。基于小腸喂養的優勢：可減少細菌通過腸黏膜向肝臟和血液轉移，維持正常的腸道菌群平衡，達到預防感染的目的[7]。第二，據統計，醫護人員的手上常常有革蘭陰性桿菌和金黃葡萄桿菌的定植，當醫護人員與患者接觸后，手上攜帶的病原菌數量可達到100萬以上，多者可數以億計[8]。因此，如果醫護人員不及時洗手，不及時、定期清潔ICU病房的所有公用設備、床鋪等，則病原菌極有可能通過各種方式進入患者下呼吸道，進而引起VAP[9]。同時在護理期間，必須實行消毒隔離及滅菌制度。第三，呼吸道合胞病毒可以起疾病的暴發流行，特別容易感染危重癥患者及醫護人員，為全面保證危重癥患者的安全，需給予其無菌隔離衣等防護物品，盡量隔絕病菌。第四，越早脫機，患者感染VAP的概率便會越低[10]。因此，當患者的心肺功能逐漸穩定之后，應每日嘗試脫機、拔管。本研究結果顯示，按照上文所述采用集束化護理管理方案護理觀察組患者時，患者的機械通氣時間及ICU住院時長、VAP發生率均明顯低于接受常規ICU護理的對照組患者（P＜0.05），表明集束化護理管理方案應用于機械通氣患者時，可使護理結局朝著良好方向發展，應推廣使用。