經(jīng)方中細辛配伍應用規(guī)律研究*

王一迪，唐尊昊，曲 夷△

1首都醫(yī)科大學中醫(yī)學臨床學院，北京110001；2山東中醫(yī)藥大學

細辛，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，云其：“細辛，味辛，溫。主咳逆；頭痛腦動；百節(jié)拘攣，風濕痹痛死肌。久服明目，利九竅，輕身長年。”［1］現(xiàn)代《中藥學》［2］認為：細辛，辛、溫，歸肺、腎經(jīng)，擅祛風散寒止痛、溫肺化飲、宣通鼻竅。筆者考據(jù)《傷寒雜病論》中二百余首經(jīng)方發(fā)現(xiàn)，應用細辛的方劑共有20首，其中真武湯、白術(shù)散、防己黃芪湯3首方在方后注加減中應用了細辛。后世因時代變遷，選用的藥物衡量單位發(fā)生演變，影響到后世醫(yī)者對經(jīng)方藥量比例關系，以及用法、功效的認識。現(xiàn)筆者從《傷寒雜病論》原文入手，對相關的幾點問題展開分析。

1 細辛的用量用法

細辛在《傷寒雜病論》原文方劑中的用量，以“兩”計量的有17首，以“分”計量的有3首。其中“分”作為計量單位時的代表意義不同，分析細辛用量，先要認識此單位。除此之外，含細辛經(jīng)方的劑型及制備方法也是關系細辛用量的關鍵，常見劑型為湯劑、丸劑和散劑。見表1。

表1 經(jīng)方中的細辛用量情況

由表1可知，細辛在經(jīng)方中的用量從2分到6兩，最大用量與最小用量差異較大，原因主要在于劑型不同以及單次服用量的差異。考查細辛用量，需將湯劑和丸散劑分別分析，其中“兩”代表的意義較為統(tǒng)一，而“分”代表的意義在《傷寒雜病論》中有比例關系和衡重單位之分。下面分析細辛應用“分”時的意義。

由表1可知，防己黃芪湯、侯氏黑散、《千金》三黃湯3首方均以“分”為計量單位，分析原文不難發(fā)現(xiàn)：1）防己黃芪湯中“黃芪一兩一分”，提示分應當與兩相同，均為衡重單位。2）侯氏黑散以分作為衡重單位，總藥量100分，即25兩，“杵為散，酒服方寸匕，日一服”“六十日止”。依陶漢華教授［3］所測，草木類1方寸匕=5 g，滑石粉1方寸匕=9 g，侯氏黑散中有礬石、牡蠣及草木類若干，1方寸匕應當處于5～9 g之間；25兩=375 g［4］，60日服盡則每日6.25 g，與方寸匕5～9 g之間相符，故此時制出的藥量符合六十日的服藥總量需求。3）《千金》三黃湯方后注中枳實、附子均以個數(shù)計量，故分應為衡重單位。因此3首含細辛經(jīng)方中的“分”均表示衡重單位而非比例關系。明確此單位后，可進一步分析細辛在經(jīng)方中丸散劑與湯劑的具體用量。

含細辛的丸散劑共4首：烏梅丸，按李宇航［5-6］教授實測計算一料約為1560 g，梧桐子大小10丸約為3 g，即便不計算輔料米、蜜，方中細辛的單次服用量最多為0.35 g，日服用量約1.05 g；赤丸方“煉蜜丸如麻子大”，每次3丸，單次服用細辛量不超過0.25 g，日服用量約0.75 g；白術(shù)散以錢匕計量，測得細辛單次服用量為0.1 g；侯氏黑散以方寸匕測量，可知單日服用量為0.18 g。綜上可知，仲景在丸散劑中應用細辛單次服用量約為0.1 g～0.35 g，每日用量不超過1.05 g。

自漢代到唐代，細辛用量不受限制［7］，宋代提出“單用末”的限制。明代李時珍在《本草綱目》中轉(zhuǎn)錄宋代陳承《本草別說》之言，曰：“細辛……若單用末，不可過一錢，多則氣悶塞不通者死”［8］。其后明清時期不論劑型，嚴格遵守“細辛不過錢”之說。有研究［9］表明，明清時期91.1%的細辛劑量小于3.73 g，其中小于3 g的占67.1%。現(xiàn)代承明清定量1～3 g。但分析上文可知，《本草綱目》等對細辛單用末的認識與經(jīng)方中應用細辛并不違背。

《本草綱目》并未言及細辛湯劑的禁忌，為明確湯劑是否需同樣遵守“細辛不過錢”的規(guī)則，考據(jù)是否后世對仲景的湯劑用法進行了修正，進一步得知現(xiàn)代臨床當如何遵守。故對含細辛的經(jīng)方中湯劑進行研究。

含細辛的湯劑經(jīng)方共16首，其中細辛的用量2分到3兩。筆者對16首方的煎煮方法進行統(tǒng)計得知，其湯劑煎煮過程的去水量在3升至7升，按照傅延齡［10］教授所測，去水1升時間約為15 min，故含細辛經(jīng)方湯劑煎煮時間為45 min以上。黃鮫等［11］采用HPLC法測定了細辛粉末與細辛飲片水煎30、60、90、120 min后甲基丁香酚、黃樟醚和細辛脂素的量，發(fā)現(xiàn)煎煮后甲基丁香酚含量分別為原藥材粉末的5%、1.8%、0.57%、0.4%；黃樟醚的含量分別為原藥材粉末的1%、0.34%、0.06%及未檢測到；細辛脂素含量分別為原藥材粉末的3.9%、6.98%、7.19%、8.32%。黃樟醚具有呼吸麻痹作用［12］，作為毒性較大的致癌物質(zhì)，久煎可檢測不到，提示可以通過延長煎煮時間來減毒增效。

綜上所述，經(jīng)方丸散劑中，應用細辛，非單用末，細辛用量1.05 g以內(nèi)，后世“細辛不過錢”符合仲景本意；湯劑，仲景應用2分到3兩，此時與“細辛不過錢”無關，現(xiàn)代研究也證明，煎煮時間延長，有害物質(zhì)損失增加，中毒率大大降低。由此提示我們，分析仲景原文原方，可糾正如今臨床用藥的用量用法誤區(qū)，糾正含細辛經(jīng)方的應用，回歸經(jīng)方本意。王自立主任醫(yī)師等認為臨床運用時可根據(jù)病情需要辨證使用，不必墨守成規(guī)［13］。

2 主治證候

含細辛經(jīng)方出自《傷寒雜病論》13個篇章，涉及26段條文，含細辛經(jīng)方的原文多強調(diào)“咳、喘”“寒”“痛”及痰飲相關病癥。

2.1 咳、喘“咳、喘”的癥狀分別出現(xiàn)在小青龍湯、小青龍加石膏湯、真武湯加五味子細辛干姜湯、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、苓甘五味姜辛湯，由原文可知，病位多為“心下”“胸”“肺”，其“咳”“喘”可分別出現(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，病因病機主要為外感表證或內(nèi)生痰飲引起的氣機上逆，主要兼癥有“脈浮”“發(fā)熱”“煩躁”“胸滿”和“不得臥”等，脈浮、發(fā)熱提示病尚輕淺之表，煩躁提示進一步加深影響心神，不得臥提示再度加重。由兼癥可知咳、喘的程度深淺不一。

2.2 厥“厥”的癥狀分別出現(xiàn)在當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、赤丸、烏梅丸病癥中，病位以“內(nèi)”“下”為主，也可出現(xiàn)“手足厥寒”，病機多為“久寒”“陳寒”，其寒可伴有“脈細欲絕”“厥逆”“蛔厥”“久利”的表現(xiàn)，也說明體內(nèi)寒象之深、之久。

2.3 疼痛“痛”的癥狀主要出現(xiàn)在《千金》三黃湯、大黃附子湯和白術(shù)散加細辛半夏方中，其中，《千金》三黃湯所主“中風手足拘急，百節(jié)疼痛”與《本經(jīng)》記載細辛主百節(jié)拘攣頗為契合，可為現(xiàn)代臨床應用細辛擴大治療范圍；大黃附子湯中“其脈緊弦，此寒也”提示此脅下痛的癥狀為寒痛；對比當歸散可知，白術(shù)散加細辛半夏方中，出現(xiàn)“心煩”“吐”“痛”等見癥皆提示中焦有寒氣。

2.4 痰飲“痰飲”的癥狀分別出現(xiàn)在小青龍湯、桂苓五味甘去桂加姜辛夏湯、苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯、苓甘五味加姜辛半杏大黃湯、桂枝去芍藥加麻辛附子湯、白術(shù)散加細辛半夏方。從病位來看，小青龍湯主癥為“溢飲”，桂苓五味甘去桂加姜辛夏湯主癥為“支飲”，苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯主癥為“形腫”，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主癥為“心下”，由此可見，痰飲部位不定，可四處為病。婦人雜病篇中小青龍湯方，雖病在婦人，出現(xiàn)“吐涎沫”即因陽氣不足，不能溫化寒飲，飲邪上泛，化為涎沫從口而出。

2.5 其他除上述典型表現(xiàn)外，防己黃芪湯加細辛方、麻黃細辛附子湯、當歸四逆湯和侯氏黑散難以明確分類證候。防己黃芪湯加細辛方直言患者“下有陳寒”；麻黃細辛附子湯見于少陰病，陽氣虛衰；當歸四逆湯條文中出現(xiàn)“下利脈大，虛也”“脈浮革”“腸鳴”，提示患者下利后氣隨津脫，陽氣、津液均有不足；侯氏黑散言“心中惡寒”“不足”，提示患者心陽不振，心中惡寒，自感不足……以上4方均與虛、寒有密切聯(lián)系。

綜上所述，通過對原文主癥等進行分析，含細辛經(jīng)方主治癥狀主要有“咳、喘”“痰飲”“厥”“疼痛”等，病機不離虛、寒，部位多偏里偏下，各類癥狀的程度輕重不一；其中“痰飲”由于作為陰邪且性質(zhì)黏滯，易阻遏陽氣阻滯氣機，易于流動而變幻多端，流于不同部位引起咳、痰、喘等癥。見表2。

表2 含細辛經(jīng)方的主癥情況

3 配伍規(guī)律

3.1 與干姜、五味子、半夏配伍經(jīng)方中與細辛配伍的藥物有39味，其中多組藥物配伍規(guī)律在后世應用廣泛。對經(jīng)方中與細辛配伍藥物進行統(tǒng)計可知，甘草、干姜與細辛的配伍頻次最高，均為10次，甘草在經(jīng)方中常作為佐使藥物，在治咳方中亦可作培土生金之用，配伍頻數(shù)較高，此處不做深入分析。其次五味子、半夏配伍次數(shù)較多。見表3。

表3 其他中藥與細辛配伍頻數(shù)

在射干麻黃湯中用五味子、半夏配伍細辛，在苓甘五味姜辛湯、真武湯加細辛干姜五味子方用了干姜、五味子配伍細辛，而五味子在9首方中均可見到。見表4。

結(jié)合諸方主治特點，提示在臨床治療咳喘及水氣、水飲疾病時，細辛與干姜、半夏、五味子配伍應用有別：五味子在咳喘與水氣病中均可與細辛相伍，結(jié)合原文或咳或喘的病證表現(xiàn)，提示五味子在斂肺止咳方面可積極應用；干姜在射干麻黃湯中不曾使用，依據(jù)原文可以看出，雖“咳而上氣”，但“喉中水雞聲”，對比同篇中應用姜、夏、味的小青龍加石膏湯“咳而上氣……心下有水”，說明射干麻黃湯水液代謝失常的病位在咽喉，此時擅長溫里的干姜力所不能及，故不用。此外，表4中有2首方不用半夏的原因，可由“苓甘五味姜辛湯”與“桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯方”對比而知：前者主治“更咳”“胸滿”，后者在“咳滿即止”也就是咳和胸滿減輕之后，出現(xiàn)了“支飲”及“冒”“嘔”的表現(xiàn)，故加半夏以化飲止嘔。真武湯加細辛干姜五味子方由于是方后注加減而來，原文只提及“若咳者”，故符合上述2方對比結(jié)論。綜上所述，這體現(xiàn)了仲景用藥的嚴謹及其“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的臨床智慧，對現(xiàn)代臨床用藥深有裨益。

表4 干姜、五味子、半夏出現(xiàn)情況統(tǒng)計

其中，干姜-細辛-五味子可以說是仲景治咳的核心，尤其對于肺中寒飲有很好的療效［14］。后世陳修園曾論干姜、細辛、五味子在小青龍湯中的作用時說：“干姜以司肺之開，五味以司肺之合，細辛以發(fā)動其開合活動之機”，其又于《醫(yī)學三字經(jīng)》中概括為：“姜細味，一齊烹”，對于本組藥物的配伍妙處，陳修園亦是獨具卓識［15］。總之，干姜、細辛、五味子三藥合用，一溫一散一收，相互為用，能增強止咳化飲的作用，是治療水寒射肺咳喘的要藥。

值得注意的是，干姜-細辛-五味子的組合在少陰病篇真武湯出現(xiàn)“咳”時應用了1次，而干姜-五味子組合在小柴胡湯和四逆散出現(xiàn)“咳”時應用了2次。根據(jù)原文可見，真武湯一方在太陽病和少陰病篇均有應用，在太陽病時未有加減指導，只在少陰病時加入了“若咳者，加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩”，而小柴胡湯后“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”，四逆散后“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”。結(jié)合少陰病真武湯之“此為有水氣”，與小柴胡湯和四逆散的病機特點相比，咳的本質(zhì)與病機不同，真武湯之咳，既有少陰病的陽氣不足，虛寒在里，又有水氣，故于干姜-五味子之中加入細辛，加強溫肺化飲之功。這也提示我們，干姜-五味子有更為普遍的治咳作用，遇寒飲射肺則需使用干姜-細辛-五味子這一藥對。

后世《太平圣惠方》中主治寒邪傷肺，咳嗽短氣，心胸不利的干姜散［16］；《普濟方》中主治肺寒咳嗽，惡寒脈緊的杏仁湯；《圣濟總錄》中主治肺中寒，咳唾濁沫的溫肺散等均采用姜辛味組合。

3.2 與麻黃、附子、桂枝配伍麻黃、桂枝均為辛溫之品、溫散太陽表邪要藥，在經(jīng)方中與細辛配伍出現(xiàn)次數(shù)均為7次。在四版、六版、七版等《中藥學》教材中，細辛被分類在解表藥當中。

細辛與麻黃同為辛溫之藥，細辛又能入少陰，在麻黃細辛附子湯中，“少陰病，始得之”，本不當發(fā)熱，而出現(xiàn)“反發(fā)熱，脈沉”，此時采用細辛與麻黃、附子一表一里相配伍，外能發(fā)腠解表，溫散表邪，內(nèi)能助附子發(fā)揮溫里散寒的功效。三藥相須為用，溫經(jīng)助陽、發(fā)汗解表，乃溫陽解表劑之祖方，臨床用于少陰陽虛初感風寒表實證，表證較重、里虛不甚者［17］。

此外，臨床報道顯示［18］，麻黃附子細辛湯可廣泛運用于各類痛證，如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、咽痛、腰痛、坐骨神經(jīng)痛、痛經(jīng)，甚至癌性疼痛。

細辛與桂枝的典型配伍當數(shù)當歸四逆湯及其加味方，其“手足厥寒，脈細欲絕”，當以溫、通為法，細辛常用于較深的寒邪，其寒在手足者，配合桂枝以通行陽氣于四末，故同為辛溫，各有其偏頗，溫則細辛，通則桂枝。在五版《中藥學》中，細辛在溫里藥的分類之下。

桂枝、麻黃、細辛均具有祛風散寒、解散表邪的作用［19］，三者同時應用的經(jīng)方有小青龍湯及其加味方、桂姜草棗黃辛附子湯方，在小青龍湯中，“傷寒表不解”為基礎，且有“心下有水氣”，麻、桂用以解表之傷寒，水氣則需細辛來“溫藥和之”；桂姜草棗黃辛附子湯方所主為水氣病“氣分，心下堅大如盤，邊如旋杯，水飲所作”，仲景對于“氣分”病的治療原則是“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，陽則取太陽病之桂枝湯，陰則取少陰病之麻黃細辛附子湯，由于出現(xiàn)心下部位堅滿痞硬，故陽法減芍藥不用，意在“去芍藥者，惡其走陰而酸收也”［20］。

4 結(jié)語

通過對細辛在經(jīng)方中的用量用法、主治特點和配伍規(guī)律進行分析，得出以下結(jié)論：第一，在涉及細辛的經(jīng)方中，存在“兩”和“分”兩個計量單位，其中“分”均作為衡重單位。另外依據(jù)仲景原文，參考現(xiàn)代藥理實驗證明，明確了細辛在經(jīng)方中的用量及用法問題：細辛在治療咳喘、痰飲諸癥時常入湯劑，用量在1～3兩，煎煮時間可滿足減毒目的；治療內(nèi)寒、疼痛、虛、不足諸癥時可入丸散劑，其中細辛的單次服用量在0.1～0.35 g之間，日服用量不超過1.05 g，細辛入散劑不過錢的說法雖產(chǎn)生于后世，傷寒方亦符合這一用藥規(guī)律。經(jīng)方中細辛的單次用量最大可至45 g，煎煮時間最小60 min，最大105 min。符合現(xiàn)代藥理實驗，細辛久煮可解毒的研究結(jié)果。第二，經(jīng)方中細辛與干姜、半夏、五味子的典型配伍組合亦為后世常用，但其中妙處在于，該組合所有藥物不是總會同時出現(xiàn)：但見咳、水飲而病位輕淺，僅在咽喉者，不用干姜；但見咳喘，水飲作祟不明顯，不見冒、嘔者，不必應用半夏。細辛與麻黃、附子、桂枝等溫熱藥的配伍亦常見，提示細辛配伍得當既能溫散表邪，又能溫里化寒。