經顱磁刺激聯合藥物治療中晚期帕金森病運動功能和吞咽困難的療效

朱悅紅

帕金森病（PD）屬于最常見的慢性中樞神經退行性疾病，臨床癥狀主要表現為肌肉僵直、靜止性震顫、運動減少等［1-2］。目前，針對中晚期PD 的治療多用抗PD 藥物聯合腦部電刺激治療，但由于病程進展，應用藥物劑量加大，會導致異動癥等副作用頻發［3］。研究顯示，經顱磁刺激能調節PD 患者大腦皮質的興奮性，使運動功能改善，起到治療作用，且操作安全經濟［4］。本文探討經顱磁刺激對中晚期PD 運動功能和吞咽困難的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年10 月至2020 年3 月本院中晚期PD 患者80 例。納入標準：（1）完善相關檢查，結合臨床確診為中晚期PD，患者Hoehn-Yahr 分級均為Ⅲ～Ⅳ期［5］；（2）無經顱磁刺激治療史；（3）對治療具有良好依從性；（4）無心、肺、腎等臟器、血液循環系統障礙；（5）常規藥物治療不理想。排除標準：（1）本研究所涉及治療藥物及經顱刺激療法存在禁忌者；（2）存在癲癇病史者；（3）存在其他精神類疾病者。隨機分為對照組與觀察組。對照組40 例，男24 例，女16 例；年齡55～75 歲，平均年齡（63.9±1.7）歲。病程1～16年，平均病程（8.8±1.2）年。震顫為主型13 例，混合型10 例，運動遲緩與強直型17 例。觀察組40 例，男26 例，女14 例；年齡54～72 歲，平均年齡（62.7±1.6）歲。病程1～17 年，平均病程（8.9±1.3）年。震顫為主型14 例，混合型12 例，運動遲緩與強直型14 例。兩組患者基礎資料差異無統計學意義（P>0.05）。本項目經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組均予常規用藥：多巴絲肼片（上海羅氏制藥有限公司）及司來吉蘭（鹽酸司來吉蘭片）治療。多巴絲肼片首次推薦量1～2 片/次，3 次/d。平均維持量為3 次/d，1 片/次［6-7］。司來吉蘭用法為2.5～5 mg/次，2 次/d，早晨、中午口服用藥，最大劑量不>10 mg/d。觀察組加用經顱磁刺激治療。依據患者MRI 或顱腦CT 檢測結果，確定治療部位。經顱磁刺激儀購自武漢依瑞德醫療設備公司，型號：CCY-1 型增強版，圓形線圈刺激，直徑為12.5 cm。頻率設置為5 Hz，刺激強度運動閾值80%，定位靶點在枕區及左側前額葉背外側區，治療時間20 min/次，2 次/d，療程為10 d，共3 個療程。

1.3 觀察指標（1）比較兩組患者吞咽狀況，指標包括X 線熒光透視吞咽檢查（VFSS）評價量表和表面肌電圖（sEMG）檢查、標準吞咽功能（SSA）評價量表。VFSS：對患者進行X 線熒光透視檢查，記錄患者吞咽過程，由專業的言語治療師分析。VFSS 評分分口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）、吞咽程度（0～4 分）三部分，根據患者吞咽時口腔期和咽喉期吞咽情況及誤吸程度進行評定，分數越高吞咽功能越優，10 分表示吞咽正常。sEMG：用美國Nicolet 肌電誘發儀檢測。患者坐立，把記錄電極貼于舌骨上肌群。患者頭頸固定，肌電基線平穩后患者進行空吞咽，抓取活動圖形，測量3次，取平均值。SSA 量表評定：①臨床檢查包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽，總分8～23 分；②讓患者吞咽5 mL 水3 次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11 分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 mL 水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12 分。該量表最低分18 分，最高分46 分，分值越高，表明吞咽功能越差。（2）比較兩組患者運動功能，采用運動功能帕金森病評定量表第2、3 部分（UPDRSII、UPDRSIII）分別在干預前、干預后30 天進行評分，得分越高，患者運動障礙癥狀越嚴重。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計軟件。計量資料用（）表示，兩組比較用t 檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者吞咽狀況比較 見表1。

表1 兩組患者吞咽困難指標比較（）

表1 兩組患者吞咽困難指標比較（）

2.2 兩組患者運動功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者運動功能評分比較［分，（）］

表2 兩組患者運動功能評分比較［分，（）］

3 討論

PD 屬于神經系統變性疾病，臨床較為常見。目前，該病被認為是進行性多系統受累的運動或非運動性系統疾病［8-9］。相關研究發現，中晚期PD 患者運動功能和吞咽困難對患者生活質量帶來嚴重影響，且目前尚無藥物能對患者的所有癥狀進行控制，因此多途徑干預已成為研究的重點［10］。

目前臨床多用藥物干預治療帕金森病，如多巴絲肼片，但該藥無法遏制病情發展［11］。司來吉蘭屬于單胺氧化酶抑制劑，可抑制多巴胺降解，使突觸間隙中多巴胺濃度提高，可保護神經、改善輕度癥狀［12］，但長期應用此藥會出現療效衰減、異動癥等，對中晚期患者療效不明顯。經顱磁刺激屬于無創非侵入性的神經調控方法，該方式能對大腦皮質層的相關區域進行選擇性合理調控，使腦皮質的區域功能得到改善，發揮治療作

用［13-14］。

紋狀體中多巴胺神經遞質減少可引起口、咽、食管等部位肌肉運動協調障礙，由于聲帶和聲門上結構振動、間歇性氣流中斷等因素影響，導致口腔期、咽期時間延長，能減弱口咽部感覺，使吞咽反射和咳嗽反射啟動延遲［15-16］。上述因素均是導致PD 患者吞咽功能障礙的原因。有研究表明，高頻刺激（>1 Hz）可以引起長時程易化，產生興奮效應，增加吞咽中樞的皮質興奮性，并有延續效果［17］。本資料結果顯示，治療后觀察組VFSS、SSA、sEMG 吞咽時程、sEMG 最大振幅均優于對照組（P<0.05）。兩組運動功能評分均下降，且觀察組在干預30d 后運動功能UPDRSII、UPDRSIII評分均低于對照組（P<0.05）。經顱磁刺激可使患者運動癥狀改善機制可能為：經顱磁刺激可使運動電位的靜息閾值升高；誘導神經元產生多巴胺，使運動癥狀改善；同時使神經營養因子上調，發揮神經保護效應，經顱磁刺激治療后患者的運動功能在停止治療后可維持較長時間［18］。