改良根治術Ⅰ式治療女性乳腺癌療效及安全性分析

金永鋒 孫伯承*

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，我國每年新發乳腺癌約26.9 萬例，死亡約7.0 萬例，40～60 歲女性為高發年齡段人群［1］。現階段治療乳腺癌的有效方法主要有化放療、手術治療等，其中手術治療最常用，以改良根治Ⅰ式（Auchincloss 術）和改良根治術Ⅱ式（Patey 術）為代表的乳腺癌改良根治術系目前最主要的術式［2］。尤其是改良根治Ⅰ式不僅能夠達到顯微鏡下無殘留（R0）切除的目的，同時能有效減少胸肌支配神經損傷，使其在臨床應用更為廣泛［3］。本文比較改良根治Ⅰ式與改良根治II 式的手術效果及預后影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014 年2 月至2016 年2 月紹興第二醫院及金川人民醫院130 例女性乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：（1）符合乳腺癌診斷標準［4］，且經乳腺鉬靶攝片、乳腺超聲檢查和組織學等確診；（2）無其他部位原發腫瘤；（3）術前經超聲、CT 等影像學檢查顯示腋下存在可疑轉移淋巴結，但未累及胸大、小肌；（4）符合美國腫瘤聯合會乳腺癌分期系統（第8 版）［5］分期標準；（5）接受術后放化療或內分泌治療。排除標準：（1）不能行R0 切除；（2）不能耐受手術；（3）存在嚴重肝、腎功能不全和凝血功能障礙；（4）合并其他惡性腫瘤；（5）依從性差或精神異常。（6）術前需要行新輔助放化療。依據手術方式分為2組，各65 例。觀察組患者年齡34～63 歲，平均年齡（51.15±18.26）歲。絕經41 例，未絕經24 例。病理類型：浸潤性導管癌22 例，浸潤性小葉癌18 例，單純癌16 例，髓樣癌9 例。臨床分期：Ⅱ期32 例，Ⅲa 期33例。腫瘤最大徑0.81～3.42 cm，平均（1.85±0.51）cm。對照組患者年齡33～62 歲，平均年齡（49.89±17.98）歲。絕經39 例，未絕經26 例。病理類型：25 例浸潤性導管癌，16 例浸潤性小葉癌，19 例單純癌，5 例髓樣癌。臨床分期：Ⅱ期30 例，Ⅲa 期35 例；腫瘤最大徑0.84～3.19cm，平均（1.79±0.27）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組行乳腺癌改良根治術II 式，完整切除乳房、胸小肌，整塊切除腋窩淋巴結。觀察組行乳腺癌改良根治術Ⅰ式，患者呈仰臥位，氣管插管全麻，術側肩背部墊高8～10 cm，術側上肢外展約90°，術區常規消毒鋪巾，結合腫瘤具體位置、乳房大小、形態等設計合適手術入路及切口，在距腫瘤邊緣≥3.0 cm 處做切口，注意切口呈橫形或梭形，皮瓣厚度0.3～0.6 cm，將乳腺、胸大肌筋膜剝離，對胸肌間淋巴結行進行依次清掃，清除腋窩I、II、III、組淋巴結。保留胸長神經、胸背神經、肋間臂神經、胸背動靜脈、肩胛下動靜脈、胸外側動靜脈。使用蒸餾水反復沖洗手術創面，在腋下放置引流管行持續負壓吸引。根據術后病理給予淋巴引流區域放療或內分泌治療。

1.3 觀察指標（1）比較兩組術中出血量、手術時間、出院時間；（2）比較兩組術后并發癥發生率，包括皮下積液、皮瓣壞死、淋巴瘺、患肢水腫；（3）比較兩組術后6 個月上肢神經功能，包括感覺障礙和運動障礙，了解患者上肢內側及腋部的感覺，若患側出現疼痛、麻木及感覺延遲，則為感覺功能障礙。經B 超檢查，胸大肌厚度縮小至健側2/3～1/3 為輕中度萎縮，縮小至健側<1/3 為重度萎縮。（4）比較術后5 年，兩組患者復發率、轉移率及生存率，其中以胸壁局部及手術同側腋下再次出現癌細胞為復發標準。以遠處淋巴結轉移和臟器轉移為轉移標準。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（）表示，用t 檢驗；計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較 見表1。

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、術中出血量及住院時間比較（）

2.2 兩組并發癥發生率比較 見表2。

表2 兩組并發癥及發生率比較情況［n（%）］

2.3 兩組術后6 個月上肢神經功能比較 見表3。

表3 兩組術后6個月上肢神經功能比較［n（%）］

2.4 兩組術后5 年復發率、轉移率及生存率比較 見表4。

表4 兩組術后5年復發率、轉移率及生存率比較［n（%）］

3 討論

乳腺癌發病率位居女性惡性腫瘤首位，并呈逐年上升趨勢［6-7］。目前針對乳腺癌的發病機制尚未完全明確，研究認為在致癌細胞作用下，乳房腺上皮細胞發生基因突變，增生無序惡性癌細胞，侵襲、擠壓并破壞乳腺正常組織，乳腺癌細胞通過血液與淋巴系統散播至全身器官，造成患者復發及死亡［8］。目前我國保留乳房手術比例較低，在專科乳腺腫瘤診治中心僅占30%左右，多數伴有淋巴結轉移的乳腺癌患者以行改良根治術式為主［9］。傳統乳腺癌根治術術后患肢運動障礙、胸大肌萎縮、感覺障礙等并發癥較嚴重，同時較大程度影響局部外觀，降低患者生活質量［10］。乳腺癌改良根治術在術中對患側乳腺與患側腋窩淋巴結進行清掃，并完全切除患側乳腺同時清掃患側腋窩淋巴結，注意保護患者鎖骨部、神經及胸肩峰血管，有效保障患者外觀完整性，乳腺癌改良根治術為目前乳腺治療中最常見手術方式，其中改良根治術Ⅱ式在手術過程中切除胸小肌、保留胸大肌，改良根治Ⅰ式則同時保留胸大、小肌，但前者易損傷胸前神經且手術過程較復雜、耗時較長，后者則難以清除Level Ⅲ組淋巴結，兩種術式各有其優缺點［11］。

本資料結果顯示，觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），由于改良根治Ⅰ式比改良根治II 式創傷更小，有效減少術中失血量及術中損傷，縮短住院天數。觀察組轉移率顯著低于對照組，生存率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后6 個月均出現上肢神經功能障礙，觀察組出現運動障礙、感覺障礙、胸大肌重度萎縮的例數均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。丁勇興等［12］認為，由于乳腺癌改良根治術中保留患者肋間臂神經，能明顯降低其術后患側胸壁及上臂內側感覺障礙發生率，皮膚感覺異常率僅21.95%，與本資料結果相符。

綜上所述，改良根治Ⅰ式治療乳腺癌效果顯著，術中能清楚觀察患者病灶，有效降低術中損傷，提高安全性、緩解并發癥及降低復發風險，值得臨床推廣。