男性急性鈍性尿道損傷后發生尿道狹窄的影響因素

蔡丹丹 沈瑞林*

男性尿道易在骨盆骨折、會陰騎跨傷等暴力中受到損傷。據報道，尿道損傷在骨盆骨折發生率為1.4%～25%［1］。尿道膜部是后尿道的一部分，主要受骨盆骨折的剪切力或牽張損傷；而前尿道損傷的大部分原因是會陰騎跨傷，主要是由于尿道球部被壓向恥骨聯合底部造成的［2］。尿道狹窄是尿道損傷最常見的并發癥之一［3］，其發生率的降低是評估急性尿道損傷治療效果的重要評價指標。盡管對急性尿道損傷的處理仍存在爭議［4］，但治療目標始終是提高治療成功率，減少尿道狹窄形成、尿失禁和性功能障礙等并發癥的發生率。本文探討男性急性鈍性尿道損傷后發生尿道狹窄的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008 年8 月至2018 年8 月嘉興第二醫院收治的男性急性鈍性尿道損傷患者94 例。所有患者常規行逆行尿道造影以確定尿道損傷位置和嚴重程度；使用歐洲泌尿外科協會（EAU）尿道損傷分類對尿道損傷進行分類［5］。尿道損傷確診后，根據患者情況，立即行留置導尿、尿道會師術，內鏡輔助下尿道會師術或尿道修補吻合術。常規留置18Fr 導尿管，必要時行恥骨上膀胱造瘺。術后進行導管周圍逆行尿道造影，評價損傷愈合情況。如果造影劑無外滲，則拔除導尿管；如出現明顯的外滲，則將導尿管繼續留置一段時間。對于行恥骨上膀胱造瘺術的患者，拔導尿管前關閉恥骨上導管；如果排尿滿意，于1 周后拔導尿管。

1.2 方法（1）收集資料：包括年齡、治療時間、尿道損傷部位、損傷程度、即刻治療方法、引流尿液方式、留置導尿管時間等。（2）隨訪：在第1 年的1、2、3、6、12 個月進行隨訪，此后隨訪1 次/年，隨訪>2年。隨訪期間對患者癥狀、體格檢查和尿流量測定進行監測。如疑似尿道狹窄，立即進行逆行尿道造影以確定損傷程度并判斷是否尿道狹窄。囑咐患者在感到排尿困難時，立即返回醫院。一旦尿道狹窄的確診，需進一步治療。

1.3 統計學方法 采用SAS ver 8.1 統計軟件。計算尿道狹窄的發生率；患者年齡、治療時間、損傷部位、損傷程度、即刻（受傷后48 h 內）治療方法，采用Cox比例風險回歸模型，對尿道狹窄形成的影響因素進行分析。采用Spearman 秩相關檢驗分析各指標間的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 94 例患者年齡17～66 歲，平均年齡（38.53±12.75）歲。傷者多為交通事故、高空墜落、擠壓等創傷，多位于尿道膜部和尿道球部。根據逆行尿道造影結果，所有尿道損傷均為III～V 級。損傷至治療時間1h～48h，平均治療時間（6.15±6.29）小時，最常用的治療方法是傳統或內窺鏡下尿道會師術。29 例患者行恥骨上膀胱造瘺術。術后1 周拔除導尿管4 例，2 周拔除導尿管39 例，3 周拔除導尿管47 例，4 周拔除導尿管4 例。

2.2 發生尿道狹窄的情況 隨訪25～132 個月，平均隨訪時間（73.95±33.84）個月，31 例出現尿道狹窄。尿道狹窄發生在拔除導尿管后0～12（2.55±2.86）個月，29 例發生在6 個月內。逆行尿道造影確定尿道狹窄的平均長度為（2.13±1.04）cm。采用開放尿道修補吻合術后發生尿道狹窄17 例，尿道內切開術3 例，尿道探子擴張術5 例及綜合治療（尿道內切開術、開放尿道修補吻合、尿道探子擴張）5 例，1 例患者接受恥骨上膀胱造瘺術。

2.3 影響因素分析 單因素分析顯示，后尿道損傷、完全性尿道斷裂（P=0.0011）、留置導尿/尿道會師或經尿道及恥骨上導尿引流，是發生尿道狹窄的影響因素（P<0.05），多因素分析顯示，損傷程度、即刻治療方法是獨立的影響因素（P<0.05）（見表1）。Spearman 秩相關檢驗顯示，損傷部位與損傷程度、即刻治療方法與尿路引流方式呈顯著相關（P<0.05）。

表2 男性鈍性尿道損傷后發生尿道狹窄的相關影響因素分析

3 討論

尿道損傷在男性泌尿生殖道損傷中所占比例較高。在發展中國家，尿道損傷大多繼發于鈍性暴力損傷［6］，而醫源性損傷是發達國家尿道損傷最常見的原因［7］。鈍性尿道損傷比醫源性損傷嚴重，因為其暴力性更大，相關損傷更為復雜。對于急性鈍性尿道損傷的患者，即刻治療更多時候是做為一個長期治療過程的開始。尿道黏膜在損傷后會發生纖維組織增生導致尿道管腔狹窄甚至閉塞。因此，尿道損傷后排尿困難的發生是不可避免的。前尿道損傷的尿道狹窄發生率為14.3%～90%［8-9］，后尿道損傷的尿道狹窄發生率為42%～79%［10］。本資料顯示，尿道狹窄總發生率32.98%。尿道狹窄發生均在導尿管拔除后1 年內，大部分是在拔除導尿管的前6 個月。SEO 等發現尿道狹窄多發生在尿道損傷治療后1 年內［8］；LEDDY 等［11］研究提示尿道狹窄可能發生在遠期，但大多數尿道狹窄發生在拔管后6 個月內。

本資料顯示，損傷程度和即刻治療方法是尿道狹窄形成的獨立的影響因素。與以往研究相似，完全性尿道斷裂患者的尿道狹窄率高于部分性尿道斷裂患者。一項平均隨訪28.2 個月的研究結果顯示，在47 例部分性尿道斷裂發生尿道狹窄的患者有3 例，48 例完全性尿道斷裂的發生尿道狹窄21 例［9］。在另一項至少隨訪5 年的研究中，發現部分尿道斷裂患者尿道狹窄發生率（32.14%）低于完全尿道斷裂患者（47.83%）［8］。主要原因可能是尿道黏膜連續性在完全斷裂時受損較部分斷裂嚴重。

研究發現接受留置導尿和恥骨上膀胱造瘺的患者比接受開放尿道修復的患者更易發生尿道狹窄。研究發現17 例行開放性尿道成形術的患者僅有2 例發生尿道狹窄，發生率為11.7%，而急性尿道會師術后尿道狹窄的平均發生率為42.6%［12］。這些結果與本資料相似。與開放性尿道修復相比，導尿和尿道會師術治療急性尿道斷裂，損傷近端和遠端間常存在間隙，尤其是完全性尿道斷裂。研究表明，切斷的犬尿道未進行黏膜再上皮化；相反，纖維組織填補了中間間隙［13］。因此，尿道狹窄在接受導尿和尿道會師治療的患者中更為常見。雖然開放性尿道修復在防止尿道狹窄形成方面有一定的優勢，但目前并不推薦作為尿道損傷的首選方法。這主要是因手術比較困難，急性損傷存在急性組織水腫、血腫和解剖扭曲。此外，后尿道損傷患者應檢測術后勃起功能障礙和尿失禁的發生［14］。

目前，泌尿科醫師更傾向恥骨上膀胱造口改道后Ⅱ期做尿道修復，而不是將尿道會師作為尿道損傷的首選，尿道會師術可能增加感染風險并加重損傷［15］。但單純恥骨上尿路改道患者尿道狹窄的發生率較高，據報道為88%～100%。隨著技術的進步，尿道會師術已被證明是治療尿道損傷的有效和安全的方法。PANTELIS等［16］研究結果表明，膀胱鏡下早期尿道改道患者狹窄率低于延遲修復患者；且未觀察到有較高的尿路感染率。BARRETT 等［17］一項薈萃分析也表明在骨盆骨折相關的尿道損傷治療中，尿道會師術術后尿道狹窄的發生率明顯低于恥骨上膀胱造瘺術。此外，尿道會師術并不會增加勃起功能障礙和尿失禁的發生率［17］，勃起功能障礙和尿失禁常是由外傷本身引起。作者認為急性開放性尿道修復吻合術是降低尿道狹窄發生率的最佳方法，尤其是前尿道損傷患者，但應根據患者的實際情況進行分析選擇再實施。對大多數急性后尿道損傷患者，經恥骨上膀胱造瘺可能是其即刻治療的首選方法。經分析患者年齡、治療時間和留置尿管時間，均與尿道狹窄的形成無關。從損傷到尿道腔再連接的時間通常建議控制在1 周內［17］。CHANG 等［18］在11 例尿道改流時間明顯延遲的患者研究中，10 例出現尿道狹窄。因此，在尿道損傷中，如果條件允許，盡早恢復尿道連續性是必要的。