關節鏡下單針單線outside-in-out邊緣穩定術治療中青年外側半月板邊緣撕裂的療效觀察

董鑫華 黎鍵 華慧

隨著運動量的增加和錯誤的鍛煉方法常導致中青年膝關節的各種運動損傷，其中以半月板損傷最多見［1］，常出現膝關節的卡壓疼痛，活動受限，嚴重影響日常生活。影像學檢查發現中青年患者半月板的損傷多見于外側半月板前角、體部的撕裂［2］，關節鏡下半月板的修復縫合是目前運動醫學治療的主流趨勢［3］。各種縫合器如Fast-Fix、Omnispan、Cinch 等在前角縫合上效果欠佳且價格高昂未能在臨床廣泛使用，作者采用單針單線outside-in-out 邊緣穩定術治療半月板邊緣撕裂患者30 例，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019 年1 月至2020 年6 月本院關節科采用關節鏡下單針單線outside-in-out 邊緣穩定術治療中青年外側半月板邊緣撕裂患者30 例，其中男22 例，女8 例；年齡25～45 歲，平均年齡（35.42±2.65）歲。患肢疼痛患病時間1 周～2 個月，平均（1.14±0.65）個月，多數有不同程度外傷史。其中前角撕裂16 例，體部撕裂9 例，前角合并體部撕裂5 例，撕裂位于邊緣紅-白區及紅-紅區，撕裂類型縱裂17 例，層裂8 例，混合裂5 例。納入標準：（1）MRI 顯示膝關節外側半月板Ⅲ度撕裂［4］；（2）有明顯外傷史，年齡18～50 歲，性別不限定；（3）膝前外側關節間隙疼痛、關節絞鎖、活動受限等典型癥狀；（4）關節鏡下撕裂為前角、體部，達邊緣紅白區或紅紅區；（5）無合并膝關節其他韌帶、骨折損傷情況。排除標準：（1）無外傷史合并嚴重骨性關節炎、患有膝周皮膚軟組織嚴重的損傷；（2）既往有膝關節手術、短期膝關節穿刺；（3）合并患有前后交叉韌帶撕裂、半月板破損嚴重、無法縫合的損傷；（4）患有嚴重心、腦血管內科疾病、存在嚴重后遺癥。

1.2 方法（1）手術方法：患者麻醉后，取平臥位，下肢常規抬高驅血，氣囊止血帶充氣至合適壓力。采用膝關節前外側高位，內側高位入路，依次探查清掃膝關節，若合并其它損傷時先給予相應處理，探查明確外側半月板的損傷類型、部位及撕裂大小，患者屈膝“4”字位，使用刨刀及藍鉗對外側半月板局部修整，確保半月板縫合后無卡壓，對半月板的水平撕裂，通常切除下層或不穩的部分，保留上層或穩定的部分。用探勾大致測量分離的距離，反復模擬穩定游離緣于關節囊邊緣位置確定縫合的針數和關節內外進針的位置角度，縫合時應避免損傷腓總神經、膝降外側動脈及腘肌腱，用帶有1 號可吸收線的7 號注射器針頭，參照關節腔內光源位置經皮外穿入半月板下表面，隨后針頭退出關節腔，縫線部分留在關節腔內，持續針頭向縫線尾部退至10 cm，再次參照關節腔內光源位置經皮外穿入半月板上表面，用探鉤拉進第二針部分縫線，穿過第二針縫線圈勾住第一針縫線同時拉出至關節腔前外側入口外，松開探鉤，術者持住第二針縫線圈和注射器針頭撤出關節，將第一針線圈的兩端拉出關節皮膚外，適當抽緊縫線，見關節腔內半月板貼合關節囊，用手術刀切0.5 cm 切口，用彎鉗經切口把囊外縫合拉出，完成打結。根據半月板損傷破口范圍確定縫合針數，平均每針相距4～5 mm，重復以上操作，完成縫合，結束后用探鉤探查半月板的穩定性。充分清理半月板碎片后加壓包扎，松止血帶（見圖1）。（2）術后處理：術后患膝采用彈力繃帶加壓包扎，高于心臟水平，佩戴支具固定。術后4周內行股四頭肌主動收縮、直腿抬高、被動推髕骨內外移動等功能鍛煉，3～5 次/d，10 min/次。護具限制屈伸角度為0～30°，4～6 周后可調到0～90°，每周增加10°，一般術后8 周可去護具，10 周能正常屈伸關節。術后2～4 周下肢開始負重，4～6 周患肢承擔部分重量，6～8 周可承擔全部重量，受試者術后3 個月內下蹲時應注意主動負重和膝關節屈曲≤90°，3 個月后可緩慢行走，6 個月后可充分下蹲和參與慢跑。

2.2 觀察指標 測量膝關節活動范圍、參照膝Lysholm評分［5］及膝HSS 評分［6］量表，對患者術前、術后6個月進行記錄和量表評分。活動度改善及評分越高代表膝關節功能恢復越好，膝關節評價等級分為優、良、中、差四級。優：≥86 分；良：76～85 分；中：60～75分；差：<60 分。術后6 個月復查MRI 影像（參照Stoller 分級［7］）記錄各序列的信號等級，0～1 度信號判斷為完全愈合，2 度信號判斷為部分愈合，3 度信號判斷為未愈合。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術前、術后膝關節活動度、功能評分比較 患者術后活動度、Lysholm 評分和HSS 評分較術前明顯改善（P<0.05），差異有統計學意義（見表1）。膝評分優良率分別為86.67%和90%。

表1 患者術前、術后膝關節活動度、功能評分比較［分，（）］

表1 患者術前、術后膝關節活動度、功能評分比較［分，（）］

注：ROM：關節活動度；Lysholm：膝關節功能評分；HSS：美國特種外科醫院膝關節功能評分

2.2 隨訪情況 術后6 個月復查MRI，共復查21 膝，其中16 膝完全愈合，5 膝部分愈合。未發現半月板移位或新的撕裂信號。5 例部分愈合患者膝關節功能評分均>85 分。

3 討論

半月板的撕裂部位直接影響著其修復愈合的能力。究其原因，主要體現在血液供應上，半月板外側的1/4 區域由周圍的毛細血管叢來供應，而內側僅由滑膜分泌的滑液來維持，進而按照其血供劃分為：紅紅區，紅白區和白區［8］。關節鏡下治療方式劃分為全切/次全切除、部分成形、縫合修補、半月板移植。前兩種術式是治療半月板損傷的傳統手術方式，臨床多用于范圍較大的撕裂伴合并多種類型撕裂或膝關節有嚴重的關節退變的患者，半月板切除在早期能明顯緩解疼痛、卡壓等不適癥狀，但隨長時間的活動，膝關節較健側退變明顯嚴重，部分可出現膝外翻畸形，下肢力線的改變［9］。其中縫合修補在近來隨著人們開始對半月板的重要功能和繼發引起的骨性退變引起重視后，逐步轉變觀念認為盡可能多保留正常周邊半月板組織減少對關節的影響。徐立［10］通過對68 例半月板撕裂的患者行關節鏡下全內縫合修復，術后隨訪患者交鎖、腫脹等癥狀消失，功能明顯改善，末次復查MRI 顯示58 例患者完全愈合，8 例部分愈合，取得較為滿意的療效。有學者也提出早期重建-異體移植半月板，如王小武［11］報道的6 例通過關節鏡下實施同種異體半月板移植術治療半月板損傷患者，術后中期的臨床效果滿意，有效緩解膝關節退變，但臨床上移植異體半月板仍面臨中度運動強度下再損傷、關節內排斥反應、匹配、供體來源等難題。

外側半月板前角、體部邊緣撕裂，目前臨床常用的縫合器有美國Smith &Nephew 公司的FasT-Fix 縫合及Mender Ⅱ縫合系統，強生的RapidLoc 縫合及最新的Omnispan 縫合系統，Arthrex 的Meniscal Cinch 半月板縫合系統等，操作術式分為“inside-out”、“all-inside”和“outside-in”。有研究報道前兩種術式縫合器操作時易出現增加輔助切口、損傷腓總神經、縫合裝置失效脫落、操作難度較大［12］等情況，風險較高。后一種術式操作時易造成皮膚激惹甚至出現皮下囊腫的情況［13］。正基于此點，作者簡化相關步驟，替換高昂的縫合器材料，立足縫合原理，采用進口可吸收線和20 mL 注射器針頭通過單針單線“outside-in-out”完成縫合避免線結的皮下激惹及皮下囊腫的形成。本組患者術后關節活動度、Lysholm 評分和HSS 評分較術前明顯改善，優良率達到86.67%和90%。大部分患者臨床疼痛、絞鎖癥狀在術后明顯緩解，其中少部分患者集中撕裂類型為混合撕裂，功能評分在70 分左右，考慮因撕裂范圍大固定欠佳引起疼痛不適。

綜上所述，關節鏡下采用單針單線outside-in-out邊緣穩定術治療中青年外側半月板邊緣撕裂，膝關節活動及關節功能改善明顯，安全可靠，同時操作治療過程簡單，值得臨床推廣應用。