血管區域概念引導下行糖尿病足介入治療對患者創面愈合、跛行距離、踝肱指數及皮膚溫度的影響

曾仲衍，李嘉宏，黃敏捷，練玉杰

福建醫科大學附屬泉州第一醫院血管外科，福建泉州 362000

糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發癥[1]。 在臨床治療糖尿病足患者時， 不僅需要對血糖水平進行合理控制，加強足部護理工作，而且還應將缺血肢體血供及早開通，常用手段包括干細胞移植、腔內治療、膝下血管旁路手術等[2]。 最近幾年，腔內技術得到明顯進步和發展，現階段已成為膝下重度肢體缺血的首選治療方案[3]。血管區域概念具體是指特定區域應由特定血管所支配，也就是人體是由多個血管區域所組成，血管區域概念為整形外科的組織修復、皮瓣移植提供了理論基礎[4-5]。經皮血管成形術聯合支架植入術是現階段臨床治療糖尿病下肢血管病變的常用方法之一， 采用介入治療能讓足部血運有效、及時地恢復。 血管區域概念則提倡將病變區域源動脈開通，在壞疽、潰瘍區域集中進行血供重建，或者對系統穩定性較差的缺血區域進行補救，聯合應用兩者可能會讓糖尿病足患者的臨床療效提高[6]。該研究選取該院 2016 年 4 月—2020 年 4 月收治的120 例糖尿病足潰瘍患者,主要分析血管區域概念引導下行糖尿病足介入治療對患者創面愈合、跛行距離、踝肱指數、皮膚溫度的影響，希望能為糖尿病足患者的介入治療提供指導。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例糖尿病足潰瘍患者， 該次研究經該院倫理協會研究批準同意。 按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組（60 例）與研究組（60例）。 納入標準：簽署知情同意書；滿足糖尿病足的相關診斷標準[7]。 排除標準：腫瘤性潰瘍、鈣化防御、自身免疫疾病引起的足潰瘍、靜脈潰瘍者；不能耐受抗血小板藥物治療或藥物過敏者； 非糖尿病的其他類型下肢血管疾病者；嚴重心肝肺腎功能障礙者；同側患肢在術前或術后1 年內行自體干細胞移植或血運重建手術治療者。 對照組平均年齡為（63.08±5.87）歲；其中男 32 例，女 28 例；糖尿病病程平均為（10.01±3.01）年。 研究組平均年齡為（62.17±5.46）歲；其中男 35 例，女 25 例；糖尿病病程平均為（9.87±3.14）年。 兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組選擇常規經皮血管成形術治療： 術前開展CTA 血管造影檢查， 對下肢血管狹窄部位及下肢程度進行明確，選取Seldingers 技術，經股動脈進行穿刺插管，于DSA 監視下找到狹窄血管，選擇Deep 球囊來擴張狹窄血管，完成球囊擴張后，對狹窄血管再通情況進行造影復查，當狹窄程度＜50%時，則置入支架。

研究組則在血管區域概念引導下開展經皮血管成形術治療： 入院后應協助患者完善相關的常規輔助檢查，如磁共振成像、下肢動脈CT 血管造影、心電圖、血管彩超等。 入院后對患者的血糖水平變化情況進行嚴密監測，采用胰島素治療來對血糖水平進行有效控制，讓患者的空腹血糖水平維持在6～9 mmol/L，餐后2 h 血糖水平維持在9～12 mmol/L。除此之外還應至少進行3 d的常規對癥治療，如營養神經、抗菌消炎、改善微循環、擴血管、抗血小板、抗凝等。 按照足部血管區域分布情況，具體可分為以下不同的血管區域解剖區域：由腓動脈所支配的外側足跟及外踝； 由脛后動脈所支配的內踝部、內側足跟、足底；由足背弓、脛前動脈所支配的足背。 結合下肢動脈CT 血管造影檢查結果及患者組織缺損情況，對計劃開通的目標血管進行確定。 常規局部麻醉處理后， 選擇Seldinger 技術對股動脈進行順行穿刺處理，在Roadmap 引導下，通過5F 長鞘將V18 導絲或Command 14 導絲配合Rubicon 支持導管送入到靶血管，Rubicon 支持導管應保證到達足部正常血管管腔內， 交換如 V18 導絲， 將 Cordis SAVER 2.0/120 mm、2.5/120 mm 和3.0/120 mm 球囊送入， 從遠到近對靶血管進行擴張。 目標血管如果不能開通，則可以嘗試將相鄰的血管區域供應血管開通。 在擴張球囊后，如果存在對血流造成嚴重影響的內膜活瓣， 或者動脈殘余狹窄程度超過30%， 則應開展支架成形術治療； 術中操作時， 應經側鞘管每隔0.5 h 追加10～20 mL 肝素生理鹽水，其肝素質量濃度為200 mg/L；術后進行為期3 d 的低分子肝素抗凝治療，長期給予血糖控制、擴血管、抗血小板治療，創面定期換藥。

1.3 觀察指標

出院后全部患者均接受6 個月時間的隨訪， 包括門診隨訪以及電話隨訪；分別于術前、術后1 個月，于門診對患者的創面面積進行測量，并在醫生的監護下，患者勻速在門診走廊行走， 安排醫生對患者開始行走到出現患肢疼痛被迫停止行走的距離進行記錄， 即跛行距離； 選擇Omron BO-203RPE III 型動脈硬化Sensiometer A 感覺定量檢測儀對患肢踝肱指數 （ABI）、趾肱指數（TBI）進行門診測量及記錄；選擇希瑪AF110 非接觸式紅外測溫儀對皮膚溫度進行測量，選擇TCM400經皮氧分壓檢測儀對經皮氧分壓進行檢測記錄。 在隨訪到6 個月時，對截肢情況、創面破損愈合情況、潰瘍面積、血管通暢情況進行觀察記錄。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，進行 t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點治療效果比較

與術前相比， 術后1 個月兩組的創傷面積均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），而跛行距離、ABI、TBI、經皮氧分壓、皮膚溫度均明顯上升，差異有統計學意義（P<0.05）；術后1 個月研究組的潰瘍面積明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），跛行距離、ABI、TBI、經皮氧分壓、皮膚溫度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同時間點治療效果比較（）

表1 兩組患者不同時間點治療效果比較（）

注：t 值、P 值表示組內術前、術后1 個月相比較；t1 值、P1 值表示對照組、研究組術后1 個月相比較

組別 時間 創傷面積（cm2） 跛行距離（m）ABI TBI對照組（n=60） 術前術后1 個月t 值研究組（n=60）P 值術前術后1 個月t 值P 值t1 值P1 值49.46±9.96 35.45±5.74 9.440＜0.001 50.77±10.53 32.26±5.77 11.941＜0.001 3.036 0.003 104.73±42.05 348.06±144.63 12.514＜0.001 102.41±41.66 469.47±173.26 15.956＜0.001 4.167＜0.001 0.21±0.03 0.71±0.18 21.224＜0.001 0.20±0.06 0.89±0.16 31.278＜0.001 5.789＜0.001 0.53±0.21 0.91±0.06 13.477＜0.001 0.51±0.26 0.93±0.06 12.192＜0.001 1.826 0.070皮膚溫度（℃） 經皮氧分壓（mmHg）33.12±2.58 34.26±2.15 2.629 0.010 32.54±2.55 35.15±2.76 5.380＜0.001 1.971 0.051 35.15±5.48 52.77±9.36 12.584＜0.001 36.18±5.04 69.75±11.81 20.251＜0.001 8.728＜0.001

2.2 兩組潰瘍愈合時間比較

對照組的潰瘍愈合時間為（36.51±5.23）d，研究組的潰瘍愈合時間為（24.09±3.37）d；與對照組相比，研究組的潰瘍愈合時間明顯縮短， 差異有統計學意義 （t=15.463，P<0.01）。

2.3 兩組術后6 個月終點指標比較

與對照組相比， 術后6 個月時研究組的截肢率明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05），而潰瘍完全愈合率、通暢率均明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后6 個月終點指標比較[n(%)]

3 討論

相關臨床研究結果顯示，對于病程超過10 年的糖尿病患者來講， 出現下肢動脈硬化閉塞性疾病的概率大約為50%， 而下肢動脈硬化閉塞性疾病則是引起截肢的主要原因之一[8]。 最近幾年，腔內治療器械及技術得到了明顯進步和完善， 同時微創技術及理念也在快速發展，在對膝下動脈閉塞癥患者進行治療時，傳統開放手術已逐漸被血管腔內治療所取代， 成為現階段的首選治療方案[9]。 有臨床研究結果顯示，在對膝下動脈閉塞癥患者進行治療時， 經皮血管成形術的技術成功率大約為77%～100%[10]。 有臨床研究結果表明，對于足部破損患者來講，當恢復直線性動脈灌注后，能明顯加快局部組織的修復速度[11]。此外，在完成局部修復后，會在一定程度上降低足部局部代謝需求， 靶血管的再閉塞或狹窄均不會影響足部皮膚活力。 靶血管在經腔內治療開通后， 逐漸出現閉塞或狹窄的時間是足夠建立一個新的側枝來供應足部， 因此對于已修復的破損足部來講，靶血管若再次出現閉塞或者狹窄，也不會發生比較明顯的再發缺血癥狀[12]。所以在治療糖尿病足患者時， 不僅需要對血糖進行控制， 積極做好足部護理工作，而且還應尋找合理的目標血管，及早開通缺血肢體血供。

有學者根據血管區域概念研究和分析了下肢缺血患者的血管重建情況。 有臨床研究結果顯示，通過血管區域概念的引導，與非靶血管開通組相比較，靶血管直接開通組患者的創面愈合率、保肢率均明顯提高[13]。 也有臨床研究結果顯示，通過血管區域概念的引導，能讓患者的截肢無病生存率、愈合率、保肢率均明顯提高[14]。該研究中，與術前相比，術后1 個月兩組的創傷面積均明顯降低（P<0.05），而跛行距離、ABI、TBI、經皮氧分壓、皮膚溫度均明顯上升（P<0.05）；術后1 個月研究組的潰瘍面積明顯低于對照組（P<0.05），跛行距離、ABI、TBI、經皮氧分壓、皮膚溫度均明顯高于對照組（P<0.05）。與對照組相比，研究組的潰瘍愈合時間明顯縮短（P<0.05）。另外，與對照組相比，術后6 個月時研究組的截肢率明顯降低（P<0.05），而潰瘍完全愈合率、通暢率均明顯提高（P<0.05）。 研究結果表明，通過血管區域概念的引導開展介入治療，能有效恢復患肢血供，及時緩解患肢疼痛程度，術后快速促進潰瘍創面愈合，能在短期內對患者預后進行顯著改善。 相關臨床研究結果顯示，微血管病變并不是導致糖尿病足潰瘍的重要原因之一， 因為糖尿病患者的微循環儲備比較缺乏， 所以重建病變區域的源動脈具有非常重要的作用[15]。在成功開通源動脈之后， 缺血區域就需要利用病變微循環的毛細血管網來得到血供，但是微循環閉塞，對于病變區域血供并不能有效滿足[16]。血管區域概念為制定腔內治療方案及設計介入手術方案提供了指導， 結合血管區域概念直接恢復病變區域源動脈的血供， 能有效改善病變區域的術后缺血情況， 對于微小循環儲備缺乏的糖尿病患者非常關鍵， 因為血管區域概念是提倡在壞疽和潰瘍區域集中進行動脈血供的重建， 或者對系統穩定性較差的缺血區域進行補救[17]。 但是分析該研究結果發現，術后6 個月依然有部分患者發生了再狹窄，也有部分患者的破損并未痊愈， 這主要是因為部分患者下肢動脈管壁的鈣化現象比較嚴重， 遠端流出道動脈的條件并不理想，重建腔內血運的難度較大，進而對臨床療效造成一定影響[18]。

綜上所述， 在血管區域概念引導下開展經皮血管成形術治療糖尿病足患者，能促進創面有效愈合，不僅能讓跛行距離明顯增加，而且還能讓ABI、皮膚溫度明顯提高，短期內的血管擴張效果比較理想，具有臨床推廣價值。