共享舉措在緊密型醫聯體建設的實證研究

李鳳輝 龍美元 胡外光 湖南省兒童醫院

緊密型醫聯體是指區域內以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構醫療能力提升，促進協同發展，規范就醫秩序。它既是推動醫療資源整合的有效手段，也是建立分級診療制度、實現雙向轉診的重要舉措。而本文探討的緊密型醫聯體模式是通過前期3年的實踐，目前運行良好，效果顯著，現總結經驗如下：

一、資料與方法

(一)研究現場

我院是湖南省唯一一所三級甲等兒童專科公立醫院，擁有1個國家級臨床重點?？啤?個省級重點?？坪鸵粋€省級重點實驗室，是湖南省兒科醫療質量控制中心主任單位。在上級部門的指導下，牽頭成立的兒科醫聯體，同時組建區域醫療協作網。某縣婦幼保健院是2001年合并建立的二級甲等婦幼保健院，是縣委縣政府十二五期間傾力打造的重點民生工程，占地111畝，編制床位350張，形成以婦產科、兒科(新生兒科)為專業特色，保健與臨床結合同步發展的格局。2017年該院在當地政府和衛計局統籌規劃下，報請省衛生健康委員會批準掛牌為我院學習XX兒童醫學中心，正式建立緊密型醫聯體合作關系，促進兩者間的業務協作、分級診療。

(二)緊密型醫聯體共享舉措

1.臨床技術共享，提升診療能力

充分依托我院質量控制中心、集中區域內的兒科專業力量，借助遠程網絡協作平臺，制訂兒科質控手冊、疑難危急癥疾病目錄等，規范各級醫療機構兒科疾病收治范疇；開展全省兒科規范化建設，組織制訂兒科診療常規和技術規范；規劃兒科專業人才隊伍建設，有效開展兒科專業人員培訓和業務指導；督促兒科常見病臨床路徑的開展，扎實推進單病種質量控制，提高兒科合理用藥和抗生素的應用水平。通過臨床技術共享，達到“診斷標準、治療規程、臨床路徑”三個同質化，進一步提升基層醫院對多發病常見病的處置能力。

2.管理品牌共享，落實精準幫扶

以“基礎醫療質量提升”為重點、以“10S精益管理”為特點，以平衡計分卡為亮點，結合實際制定考核內容及激勵機制，幫助其構建全員參與、全面覆蓋、全程監管的質量管理體系。每月舉辦一次遠程管理課堂和不良事件討論分析，每季度輪流委派行政職能管理部門到該中心進行指導，每半年進行醫療質量分析，每年度參與我院年度工作匯報，不斷提高其管理水平。

3.人才培養共享，強化技術幫扶

通過派駐專家定點幫帶，采取疑難病例討論等多種形式，開展人才培養。

同時優先接收醫師免費進修，并安排副主任及以上職稱醫師實施臨床導師制培養；建立遠程醫療協作網，隨時開展遠程會診指導、在線教學和疑難病例討論等同質化培訓，極大地方便了基層醫生足不出戶也能夠學習提高；根據該中心發展規劃，每周六分別安排不同專業學科高級職稱專家為基層提供預防-診療-康復一體化服務，有效提升基層醫生疑難復雜疾病的識別能力，規范診療行為，實現了專業指導的精準幫扶。

4.科研平臺共享，培養科研意識

設立醫聯體專項科研資金，采取一對一模式，從課題的立項、開展、論文發表等進行全方位指導；每半年選派科研專家進行科研思維及能力培訓講座；依托國家科技部“十二五支撐項目”，將8項適宜技術逐一進行推廣，開展情景模擬提升科研思維能力；深化實驗室研究協作，利用湖南省重點實驗室平臺，開展多中心臨床研究，為從事臨床工作者逐步樹立科研意識。

5.暢通轉診通道，促進上下聯動

自主研發互聯網醫聯體平臺，設計構建了一個以優質醫院為中心節點的急救雙向轉運平臺。整個轉診錢的病歷資料可供接診醫院動態調取，轉診途中的體征數據通過平臺實時展現，接收醫院在收治病患之后的病歷資料也供申請醫院調閱查詢，及時解決基層醫院對患者的治療難點，整個過程完全打通了數據通道，具有很強的應用價值。制訂上下轉診規范，暢通的雙向轉診機制，實行轉診優先檢查、優先診療、優先住院“三優先”服務。

(三)評價內容

1.管理質量

參考醫療質量檢查標準，制定與中心相適應的醫院管理質量檢查表包括醫務人員業務素質與技能、醫療質量與安全、消毒隔離與防控3個方面，每方面滿分100分。在合作前分別對成員醫院進行調研檢查并統計，合作后再次對該中心管理工作進行評價。

2.醫院運營

比較該中心開展緊密型醫聯體建設合作前(2018年1—12月)合作后(2019年1—12月)后的業務收入、門診人次、住院均次費用、危重患者上轉、接收上級醫院下轉患者、醫療質量管理、滿意度等指標進行比較。

(四)統計學處理

應用SPSS18.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

(一)管理質量

由表1可知，與建立緊密型醫聯體之前比較，緊密型醫聯體管理模式可以明顯提升該中心的業務素質與技能、醫療質量與安全、消毒隔離與防控等管理質量，差異有統計學意義(P<0.01)。

表1 某中心合作前、后質量評分比較[n=22,(±s)分]

(二)醫院運營

建立緊密型醫聯體后，該中心醫院運行指標同比分析見表2。

表2 某中心合作前后運營指標比較

三、討論與建議

(一)共享舉措可以增強服務能力，提升服務質量

2017年我院與某縣婦幼保健院建立兒童醫學中心緊密型戰略合作關系，充分實現專家、臨床、科研、教學、患者等資源共享。在我院幫扶指導下，該中心2018、2019年度兒科門急診由2017年的11.6萬人次分別增長到14.9萬、24.9萬人次， 病床使用率達102%，在全省縣級醫院中業務增幅第一?；颊邼M意度由85%提升到95%，患兒足不出縣享受省級專家看病。通過技術幫扶及管理指導使其區域內醫療水平不斷提升，既往有病需要轉往大醫院的患兒能在當地就得到及時有效治療，不但方便了基層患兒就醫，又一定程度上減輕了患兒家庭來回奔波的苦衷，更重要的是不斷提升了該中心的社會公眾形象，擴大了醫院影響力和品牌輻射效應，解決了老百姓看病“難、貴、急”實際問題。日前，緊密型醫聯體合作模式在婁底、湘西等多家醫院得以復制，成效依舊顯著。

(二)探索解決雙向轉診正常運行的突破點

近兩年該中心上下轉診數據顯示，醫聯體運行過程中存在向上級醫院轉診已經設立綠色通道，但因患者本身意愿以及下級醫院醫療條件和醫療資源的限制，“住院下轉”難度較大，90%患者不同意由大醫院轉向基層醫療機構。解決向下轉診困難的實際現狀，建議政府優化資源配置，在醫聯體內醫保統籌支付和藥品協調配置方面予以政策傾斜。緊密型醫聯體合作間各家醫院管理相對獨立，還因醫院性質與級別不同，其相應的醫保政策也完全相同，出現轉診后怎樣完成醫保定點報銷等相關的實際問題，醫保支付方式在一定程度上影響醫聯體內雙向轉診，使之成為重要因素之一。下一步，我院將借鑒更為成熟醫聯體建設的先進經驗，積極探索一套“兒醫模式”舉措，為醫聯體的可持續發展提供有力支持。

我院通過管理品牌、臨床技術、科研平臺、人才培養四大共享舉措，使幫扶醫院能力得到明顯提升、促進三級醫院優質醫療資源下沉，急慢分治和上下聯動。但在實踐過程中仍然存在問題。如：信息互通、藥品供應、技術共享、患者受益等聯合管理問題。我院積極推行的共享舉措，帶動區域內兒童診療水平及能力的提升，切實為老百姓提供了方便、高效、質優的醫療衛生服務，為健康湖南建設做出積極貢獻。