膜解剖在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的特點及臨床應用

江鳴， 包文中， 姜友， 汪杰， 楊仁保， 李良， 姚寶忠， 毛志海

1.安徽省合肥市第二人民醫院普外科，安徽 合肥 230011； 2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院普外科，上海 200025

目前腹腔鏡腹股溝疝修補術（laparoscopic inguinal hernia repair,LIHR）主要有腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(laparoscopic totally extra-peritoneal，TEP)和腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)兩種手術方式[1]，這兩種安全有效的手術都具有創傷小、恢復快特點[2]。這兩種手術方式都是后入路，在壁腹膜前間隙針對肌恥骨孔區域應用材料補片進行修補的手術，近年來隨著超高清腹腔鏡的應用以及腹腔鏡下手術技術的進步，膜解剖平面理論及層次解剖再次引起外科醫生的關注，從胃腸手術的膜解剖逐漸應用于LIHR手術，這讓LIHR手術更加精細完美，減少術后并發癥的發生。如何利用膜解剖的理念提升手術的精細化操作是目前疝外科急需解決的問題[3]。本文通過腹股溝區膜解剖理論在TEP及TAPP手術中的臨床應用，分析總結下腹前腹壁腹股溝區膜解剖、層次解剖對提高LIHR手術的精細的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

安徽省合肥市第二人民醫院普外科2019年1月-2021年5月腹腔鏡下腹股溝疝修補術47例，其中男性39例，女性8例，年齡(56.7±15.3)歲，體重指數（BMI）（23.4±1.8）kg/m2,單側疝34例，雙側疝13例，手術排除標準：嵌頓性疝、復發疝、有嚴重凝血功能障礙；ASA分級P4及以上病人。所有病人在手術前均進行醫患溝通，告知TEP及TAPP手術的利弊，并簽署手術知情同意書，擇期非急診手術，行TEP或TAPP手術方式由術者自行決定。通過采用臨床比較解剖學的方法，研究TAPP及TEP的視頻及圖像資料，探討腹腔鏡腹股溝疝修補術兩種手術方式入路、膜解剖的外科平面及手術技術要點。

1.2 手術設備及器材

帶錄像功能Storz超高清腹腔鏡、CO2氣腹機、30°腹腔鏡鏡頭、5 mm無損傷抓鉗、5 mm分離鉗、5 mm持針器，補片選用COVIDIEN ProGripTM聚丙烯和聚乳酸復合補片。

1.3 手術方法

氣管插管，全身麻醉，術前留置導尿管，仰臥位呈頭低腳高10°～15°,術中CO2氣腹壓力設置13～14 mmHg。

TEP手術組：采用中線三孔法，在臍下緣0.5 cm處于腹直肌后鞘推鏡前行建立手術操作空間，在弓狀下緣切開腹橫筋膜，進入腹膜前間隙[4]。在膀胱的上方分離出Retzius間隙及在腹壁下動脈外側分離出Bogros間隙，分別擴展臟、壁平面，游離整個疝囊，小疝囊完全剝離，大疝囊必要時橫斷，繼而切開腹膜前筋膜和腹橫筋膜的融合部，使兩個外科平面相貫通，完成精索及生殖血管的去腹膜化，將補片完整覆蓋肌恥骨孔區域（圖1，圖2）。

圖1 臍膀胱區域的壁平面 TF.腹橫筋膜PF.腹膜前筋膜圖2 TEP時分離髂窩區域的臟平面 *.臟平面△.壁平面Fig.1 Thewall planeof theumbilical bladder area TF,transversefascia;PF,preperitoneal fasciaFig.2 The visceral plane of the iliac fossa area during TEP *,visceral plane;△,parietal plane

TAPP手術組：臍緣戳孔放入鏡頭，雙側臍水平腹直肌外側緣置入5 mm腹腔鏡手術器械。自髂前上棘至臍內側韌帶，在疝環缺損上方1cm處，電凝切開腹膜，鈍性游離Retzius間隙，切開精索內筋膜，完全剝離或橫斷疝囊，精索去腹膜化，離斷腹膜前筋膜（腹膜前環），分離腹膜前間隙，放入補片植入腹膜前間隙，平整覆蓋肌恥骨孔區域，關閉腹膜（圖3，圖4）。

圖3 離斷增厚的腹膜前筋膜（腹膜前環） *.臟平面△.壁平面PF.增厚的腹膜前筋膜圖4 TAPP時游離髂窩區域的臟平面 ＊.臟平面LFCN.股外側皮神經RBV.生殖腺血管Fig.3 Dissected thickened preperitoneal fascia(preperitoneal loop)*,visceral plane;△,parietal plane;PF,thickened preperitoneal fasciaFig.4 Thevisceral planeof theiliac fossaareaduring TAPP*,visceral plane;LFCN,lateral femoral cutaneousnerve;RBV,reproductiveblood vessels

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統計學數據分析。計量資料用（±s）表示。計數資料以率表示。

2 結果

2.1 手術所見

所有的手術術中均清晰解剖顯露腹壁下動脈、輸精管（女性為子宮圓韌帶）、cooper韌帶、恥骨結節、生殖血管等解剖標志，TEP手術均解剖顯露腹直肌后鞘、弓狀線、腹橫筋膜、腹膜前筋膜等解剖標志。在弓狀線與腹橫筋膜接合處切開腹橫筋膜進入腹膜前間隙，此間隙的解剖特點為白色“蜘蛛網狀”無血管結構[5]。腹直肌后鞘向遠處及下方逐漸變得淡薄，切開或穿過腹橫筋膜后，即可進入腹膜前間隙的壁平面。可以鈍性將直疝的疝囊輕松回納，注意不要損傷膀胱前方覆蓋的腹膜前筋膜，否則會引起膀胱靜脈叢的出血。壁平面與臟平面間隔有腹膜前筋膜，此處腹膜前筋膜慢性炎性刺激可增厚形成腹膜前環[6]。只有切開腹膜前筋膜或腹膜前環，才能使壁平面與臟平面相貫通，才能將補片展平放置。

2.2 手術相關情況

全組病人手術順利，無中轉手術，無大出血，無手術副損傷。術后24 h VAS評分（2.3±1.2）分，手術時間（45.2±15.6）min，術后住院時間（5.3±2.2）d。術后主要并發癥為陰囊血（清）腫（5例，10.1%）、尿潴留（3例，6.4%）。

3 討論

3.1 腹橫筋膜與腹膜前筋膜

LIHR手術無論TEP還是TAPP都是在腹膜前進行修補，都是將補片放在腹膜前間隙的肌恥骨孔區域。Lytel[7]在1945年首先提出腹膜前筋膜的概念（preperitoneal fascial,PPF）。腹橫筋膜和腹膜之間的筋膜總稱為腹膜前筋膜，腹膜和腹橫筋膜之間的間隙稱為腹膜前間隙[8]。曾經很多外科醫生認為TEP是在深淺腹橫筋膜之間進行的手術，2012年解剖學家Mirilas認為“腹橫筋膜為雙層結構的觀點已經過時了”[9]。1997年，Arregui研究中指出：在腹壁下血管的深面筋膜就是腹膜前筋膜[10]。Fowler指出：將腹膜前筋膜亦分為腹膜前筋膜膜層和腹膜前筋膜細隙層[11]。Lange指出腹膜前筋膜膜層就是腹膜前筋膜，腹膜前筋膜細隙層就是腹膜前脂肪［12］。腹壁下血管位于腹橫筋膜前面，腹橫筋膜形成內環，腹膜前筋膜的膜層形成第二內環[6]。TEP手術時發現，腹膜前間隙被腹橫筋膜、腹膜前筋膜及腹膜分為兩個外科平面：壁平面和臟平面[13]。腹橫筋膜與腹膜前筋膜之間稱為壁平面，腹壁下血管及生殖股神經及分支均在壁平面，腹膜與腹膜前筋膜之間稱為臟平面，輸精管、生殖血管、輸尿管、膀胱、臍中韌帶、臍內側韌帶等均在臟平面。

3.2 LIHR的手術分區

從組織胚胎學來說,我們人體的臟器都是被膜“Ω”狀包繞著,在腹股溝區因膀胱、輸精管,生殖血管的發育存在,這些膜相互交融在一起。TEP手術平面需要分為臍膀胱區域、Doom區域及髂窩區域三個區域進行解剖[14]。髂窩區域以生殖血管為其內側界限，此處解剖已回歸到正常腹壁結構，其層次結構由淺入深為腹橫筋膜、腹膜前筋膜。腹膜髂窩間隙分離在臟、壁平面進行均可。TEP在臟平面操作時，注意勿將腹膜分破。Doom區域是以生殖血管、輸精管為邊界，內環口為頂點的三角形區域，此區域要在臟平面進行操作。這個區域也是由兩層腹膜前筋膜包繞，一層貼于腹壁，另一層轉化為精索內筋膜將精索包繞，精索也就在臟平面，我們剝離斜疝疝囊，就是將腹膜剝離，所以只能在臟平面進行操作。臍膀胱區域范圍為前方以臍外側皺襞為邊界，后方以臍內側皺襞為邊界。膀胱亦被兩層膜包繞，外層為腹膜前筋膜的淺層，里層為臍膀胱筋膜，TEP手術時在此區域一定要在腹橫筋膜的下方、臍膀胱前筋膜（腹膜前筋膜深層）上方操作，也就是說此區域要在壁平面進行操作，否則會損傷臍膀胱前筋膜下方的膀胱淺靜脈及膀胱固有靜脈，導致出血。臍膀胱區域的壁平面在腔鏡視野下為白色無血管的“蜘蛛網”樣疏松結締組織，是Retzius間隙最佳外科間隙。“假性疝囊”的組織為腱膜而非筋膜[15]，我們手術時腹橫筋膜的明顯標識就是直疝的“假性疝囊”，只需鈍性分離直疝的“假性疝囊”，其實這就是腹橫筋膜與腹膜前筋膜（內含疝囊）的分離。

3.3 間隙及外科手術平面

TAPP和TEP手術的特點就是所有操作均是在腹膜前間隙進行的。總的說來，腹膜前間隙是由兩個解剖間隙和兩個外科平面構成。兩個間隙就是指以腹壁下動脈為界將腹膜前間隙分為內側的Retzius間隙（恥骨膀胱間隙）和外側的Bogros間隙（腹股溝區后間隙）。兩個外科平面就是腹膜前筋膜將腹膜前間隙分為的壁平面和臟平面。而壁平面就是TEP手術所謂的“神圣平面”[16]。Retzius間隙又稱為恥骨后間隙、膀胱前間隙，這個Retzius間隙是從臍部一直延續到盆底恥骨膀胱韌帶。Bogros間隙又稱腹股溝區后間隙，其腹側是腹橫筋膜，背側是壁腹膜，外側是髂筋膜。可以這么認為Bogros間隙就是Retzius間隙在側方的延續。但這兩個間隙處于不同的手術平面，中間有腹膜前筋膜，在由Retzius間隙進入Bogros間隙時，需要切開腹膜前筋膜，并與腹膜分離，這時就由壁平面轉而進入臟平面[8]。這也就是說在TEP的手術的外側區域平面是臟平面，即腹膜前筋膜和腹膜之間。無論是TAPP手術或TEP手術，在由Doom區域向臍膀胱區域分離時需要切開腹膜前筋膜（腹膜前環），由臟平面進入壁平面。TAPP與TEP不同的是可由臟平面游離貫通，還可以從壁平面進行游離貫通。我們在TEP和TAPP精索去腹膜化的時候，腹膜前筋膜有時會增厚形成腹膜前環，切開腹膜前環就可使壁平面與臟平面貫通，這樣才可將補片平鋪在肌恥骨孔腹膜前間隙。由此可以看出，臟壁外科平面的正確游離可以明顯減少手術的出血，保持術野的清晰無血狀態，在腹壁下動脈內側的補片是置放在壁平面，而在腹壁下動脈外側的補片是置放在臟平面，只有將腹膜前筋膜離斷使臟壁平面相通，才可將補片平鋪于腹膜前間隙，否則會造成輸精管的扭曲，引起射精疼痛等并發癥[17]。可見臟壁平面理論對LIHR手術中補片正確置放，防止腹股溝疝的復發具有十分重要的意義。

近年來，由于腹腔鏡設備及手術技術的進步，外科解剖從大體解剖發展為精細解剖、層次解剖［18］。熟悉腹膜前間隙肌恥骨孔區域解剖標志點,是LIHR手術的前提[19],由于腔鏡的放大作用，外科醫生可以看清肉眼不容易發現的間隙，這就給膜解剖帶來了的深入臨床探討，膜解剖理論在LIHR手術，尤其在TEP手術中的應用，會讓我們在準確的間隙和外科平面進行解剖，手術更加精細，這樣對組織的損傷會更小，手術出血亦會更少，減少手術并發癥得發生，同時大大提高手術同質化水平，讓廣大患者受益。