單嵌片自穩型頸椎融合器在頸椎前路減壓融合術中的應用

閆慧博， 鄧尚希， 黎慶初， 金大地， 劉則征， 程亮， 江劍

南方醫科大學第三附屬醫院脊柱外科，廣州 510630

頸椎前路椎間盤切除、減壓、椎體間植骨融合內固 定 術（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）是目前治療脊髓型或神經根型頸椎病最有效的措施之一。傳統ACDF手術采用前路自體髂骨或鈦網融合結合鋼板內固定，療效較好，但并發癥較多。研究顯示不帶鋼板的單嵌片自穩型頸椎融合器（MC+cervical cage）相較上述內植物而言，并發癥更少[1]，但該融合器僅用單插片內固定，其穩定性受到質疑，目前國內外尚無中遠期隨訪報道。2008年9月～2014年4月，筆者觀察47例因脊髓型或神經根型頸椎病行頸椎前路減壓+單嵌片自穩型融合器植入術患者，平均隨訪63.5個月，融合率100%，報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①病例資料完整，隨訪56個月以上；②臨床癥狀、體征、影像學表現相符，自身條件可以耐受手術；③脊髓型或神經型頸椎病，規范保守治療效果不佳。排除標準：①頸脊髓壓迫來自椎管后方或非椎間隙平面；②重度骨質疏松癥、原發性或/和外傷性脊髓病變；③多節段骨性椎管狹窄；④隨訪資料不完整。

完成手術61例，失隨訪14例，余47患者獲得完整隨訪。47中男19例，女28例；年齡36～67歲；病程9～37個月，平均15.7個月；其中17例患者存在頸部疼痛或肢體疼痛，21例患者存在肢體麻木，18例患者出現胸部束帶感及腳踩“棉花”感，23例患者存在肌力下降，18例患者Hoffmann征為陽性。累及節段包括：單節段：C3/44例，C4/59例，C5/615例；雙節段：（C3/4+C5/6）1例，（C3/4+C4/5）4例，（C4/5+C5/6）8例，（C5/+C6/7）5例；3節段：（C3/4、C5/6+C6/7）1例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 所有患者采用全身麻醉，取仰臥位，頸部輕度過伸位，取頸右側皮膚橫切口，長約2.5～4.0 cm，經胸鎖乳突肌內側，內臟鞘和血管鞘間隙鈍性分離到達椎體前方，顯露施術椎節。定位器定位，C臂X線機下確定病變間盤，切除病變間隙的間盤組織、后縱韌帶及椎體后緣的骨贅，徹底減壓。在其上、下椎體居中處擰入椎體撐開器螺釘，安裝Casper撐開器，撐開病變間盤到相鄰正常椎間隙高度，刮除軟骨終板，保留骨性終板。試模確定植入單嵌片自穩型頸椎融合器的型號，同時取自體髂骨夯入椎間融合器中，將融合器植入病變間隙，緩慢松開撐開器，借助周圍韌帶的張力作用將融合器夾緊，隨后安裝鎖定嵌片，使融合器與下位椎體牢固結合在一起。沖洗、放置引流管、縫合切口。術后1 d戴頸圍下床活動，3 d后復查X線，術后5～7 d拆線。術后持續佩戴頸圍4周。

1.2.2 隨訪 隨訪時間為56～96個月，平均63.5個月。1.2.3 評價指標 臨床評價指標：①手術時間、出血量，并根據Bazaz吞咽困難分級[2]評價手術對咽部的影響。②手術并發癥：包括髂骨取骨區及頸部并發癥，如髂骨取骨區感染、血腫、脂肪液化；神經損傷，如喉上神經、喉返神經損傷；脊髓損傷；硬膜囊損傷，腦脊液漏；感染；融合器移位、下沉等。③神經功能：神經功能按JOA評分法評定，并根據患者術前、術后隨訪時JOA評分判斷手術后的恢復率[3]?；謴吐剩剑ㄐg后得分-術前得分）/（17-術前得分）×100%。恢復率>75%為優，50%～75%為良，25%～49%為中，<25%為差。④頸部或四肢疼痛評估：采用VAS評分法對患者術前、術后隨訪時進行疼痛評估。⑤術前及術后SF-36健康調查評分[4]，評估患者生活質量。

影像學評價指標：①根據X線片測量術前、術后3 d、3個月、6個月和末次隨訪時頸椎前凸角及椎間隙高度。頸椎前凸角采用C2～7Cobb角，即C2與C7下終板平行線的垂線所成的夾角。椎間隙高度采用中立位測量法，即側位片病變節段上位椎體下緣連線的中點與下位椎體上緣連線中點的距離。②植骨融合時間及融合率。椎體融合標準[5]：Ⅰ骨小梁穿過兩邊界面和椎體前后緣骨橋形成；Ⅱ椎體與融合器之間無透亮線；Ⅲ過伸過屈時椎體間相對角度移動<2°；Ⅳ有足夠的椎間隙高度，無塌陷和側彎。

1.3 統計學處理

使用SPSS 22.0統計軟件（美國）進行統計分析。所有結果以（±s）表示。JOA評分、VAS評分經正態性檢驗不符合正態分布，采用Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準α取雙側0.05。SF-36健康調查評分、椎間隙高度以及頸椎前凸角度經正態性檢驗符合正態分布。手術前后SF-36健康調查評分、椎間隙高度以及頸椎前凸角度的比較采用配對樣本t檢驗，檢驗水準α取雙側0.05。

2 結果

2.1 手術指標及并發癥

47例患者共施術67個節段，其中單節段者28例，雙節段者18例，3節段1例。單節段手術時間為35～55 min，雙節段60～85 min，3節段90～120 min，出血量均＜90 ml，無脊髓、神經、血管和食管損傷，無融合器移位及下沉，無切口感染。2例出現髂骨取骨區切口脂肪液化，給予敞開引流，Ⅱ期縫合后甲級愈合。1例術后7 h出現椎前血腫，急診行探查止血后順利康復。術后吞咽困難根據Bazaz分級，正常29例，輕度13例，中度5例，重度0例。

2.2 影像學檢查

椎間隙高度術前為（4.47±0.86）mm，末次X線復查為（7.41±0.72）mm，兩者之間具有統計學差異。前凸角術前為（0.7±4.1）°，末次隨訪為（5.9±3.6）°，兩者之間具有統計學差異。術后6個月復查X線，47例患者67個融合節段均獲骨性融合，融合率100%。典型病例如圖1，2所示。

圖1 典型病例1男性患者，61歲，因“四肢無力伴胸部束帶感9個月，加重1個月”入院，診斷為脊髓型頸椎病，行頸椎前路減壓+單嵌片自穩型頸椎融合器植入術1a：術前頸椎MRI示C3/4、C5/6、C6/7椎間盤突出1b：術前頸椎側位X片示頸椎曲度變直，鉤椎關節增生，C5/6椎間隙塌陷1c：術后3 d復查X線片示單嵌片自穩型頸椎融合器位置良好1d：術后6個月頸椎CT示單嵌片自穩型頸椎融合器與上下椎體骨性融合，椎間高度恢復1e～1f：術后2年/5年復查頸椎側位X片示椎間骨性融合，單嵌片自穩型頸椎融合器位置良好，無椎間隙塌陷，頸椎力線良好Fig.1 Typical case 1 of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cage.A 61 year old male patient was admitted for"weakness of limbs with chest girdle sensation for 9 months,aggravating for 1 month",and was diagnosed as cervical spondylotic myelopathy 1a:Disc herniation at C3/4,C5/6,and C6/7 confirmed by MRIbefore operation;1b:Preoperative lateral X-ray film showed that the curvature of the cervical vertebra was straightened and the uncinate joints were hyperplastic,C5/6 intervertebral space collapsed;1c:Postoperative lateral X-ray film at 3days showed the cages were well-positioned;1d:Postoperative CT scan at 6 months showed the good fusion of bone graft of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages,and the height of intervertebral spaces were restored;1e～1f:Postoperative lateral X-ray films of the cerviacal spine at 2 years and 5 years showed completely interosseous fusion and good cervical alignment.The stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages had nonsubsidence,no intervertebral spacecollapse

2.3 JOA及VAS評分

圖2 典型病例2男性患者，43歲，因“頸肩痛伴左上肢疼痛、麻木2年，加重3個月”入院，左上肢癥狀以左肩、前臂橈側、左手第3指為重，診斷為神經根型頸椎病，行頸椎前路減壓+單嵌片自穩型頸椎融合器植入術2a：術前頸椎MRI示C5/6、C6/7椎間盤退變、突出2b：術前頸椎側位X片示C5/6、C6/7鉤椎關節增生，C6/7椎間隙塌陷2c：術后3 d復查X線片示單嵌片自穩型頸椎融合器位置良好，C6/7椎間隙高度恢復2d：術后6個月頸椎CT示單嵌片自穩型頸椎融合器與上下椎體骨性融合2e～2f：術后2年/5年復查頸椎側位X片示頸椎生理曲度良好，融合器在位，椎間骨性融合Fig.2 Typical case 2 of applying stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cage.A 43 years old male patient was admitted to the hospital because of"neck and shoulder pain accompanied by pain and numbness of left upper limb for 2 years,aggravating for 3 months".The symptoms of left upper limb were mainly left shoulder,radial sideof forearm and thethird finger of left hand,so hewasdiagnosed ascervical spondylotic radiculopathy 2a:Disc herniation at C5/6 and C6/7 confirmed by MRIbefore operation;2b:Preoperative X-ray film showed hyperplasia of C5/6 and C6/7 uncinate joints and collapse of C6/7 intervertebral space;2c:Postoperative X-ray film at 3-days follow-up showed the cages were well-positioned and the height of C6/7 intervertebral space was restored;2d:Postoperative CT imaging at 6 months follow-up showed bone graft fusion of stand-alone MC+polyether-ether-ketone(PEEK)Cages;2e～2f:Postoperative lateral X-ray films at 2 years and 5 yearsshowed maintenanceof cervical alignment,thecageswerewell-positioned and completely interosseousfusion

術前JOA評分7～12分，平均（9.15±0.22）分，術后3個月（11.98±0.15）分，術后6個月（12.98±0.14）分，術后1年（13.89±0.15）分，末次隨訪為11～17分，平均（14.89±0.16）分，術后3個月、6個月、1年及5年與術前比較，差異均具有統計學意義（Z=-5.187，P=0.000；Z=-5.869，P=0.000；Z=-5.995，P=0.000；Z=-5.993，P=0.000），術后3個月與術后6個月、1年、5年JOA評分持續改善，但均無統計學差異（P>0.05）（圖3a）。47例術后有不同程度恢復，恢復率：優35例，良8例，可4例，優良率為91.5%。VAS評分術前平均（5.24±1.44）分，術后3 d降至（1.71±0.77）分，術后5年為（0.35±0.49）分，術前與術后3 d、術后5年比較，差異具有統計學意義（Z=-3.676 P=0.000，Z=-3.659 P=0.000），但術后各次隨訪時VAS評分均無明顯差異（P>0.05）（圖3b）。

圖3 術前、術后JOA（3a）及VAS（3b）評分統計圖 與術前相比，*P<0.05#P>0.05Fig.3 Diagram of the JOA score(3a)and VASscore(3b)beforeand after operation Compared with thetimebeforeoperation*P<0.01,#P>0.05

2.4 SF-36健康調查評分

SF-36健康調查評分6個維度，末次隨訪評分與術前比較均具有統計學差異（P<0.05）（表1）。

表1 應用單嵌片自穩型頸椎融合器患者術前、末次隨訪時SF-36健康調查評分（±s）Tab.1 The changes of the SF-36 scores in 47 patientsusing MC+cervical cage(Mean±SD)

表1 應用單嵌片自穩型頸椎融合器患者術前、末次隨訪時SF-36健康調查評分（±s）Tab.1 The changes of the SF-36 scores in 47 patientsusing MC+cervical cage(Mean±SD)

注：與術前相比，*P<0.05，**P<0.01Note:Compared with thetime beforeoperation,*P<0.05;**P<0.01

SF-36評分SF-36 scores疼痛Pain活力Vitality總體健康General health精神健康Mental health生理功能Physiological function情感職能Emotion術前Pre-operative 46.91±26.23 51.32±25.27 41.36±25.38 55.89±19.45 54.91±26.74末次隨訪Last follow-up 55.62±17.43*59.21±22.51*59.67±19.23*64.73±18.42*68.91±19.23**26.91±41.54 48.91±39.85**

3 討論

3.1 傳統ACDF術式的不足

頸椎前路減壓融合術治療頸椎間盤突出導致頸椎退變性疾病，是一種安全、有效的方法，其療效的“金標準”是減壓徹底、植骨融合率高。傳統ACDF術式多為椎間自體髂骨塊植骨并輔以前路鋼板固定，優良率可達70%，但由于前路鋼板的堅強固定而導致的頸椎生理曲線恢復不良、植骨塊吸收塌陷、植骨不愈合、假關節形成、應力遮擋效應導致臨近節段退變、髂骨供骨區術后切口感染及殘留頑固性疼痛等一系列問題往往導致術后效果欠佳[6,7]。其后出現的鈦網雖可作為植骨材料的載體增加植骨塊與頸椎體間的遠期穩定性，但由于其自身的彈性模量遠高于骨質，容易發生術后鈦籠沉降于椎體內，導致椎間高度的丟失，影響手術效果[8]。

1979年Bagby[9]首先研制出椎間融合器并應用于動物實驗。由于椎間融合器具有保持頸椎生理前凸，恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，提高融合率等優勢，療效優于其它融合方式，在頸椎融合術中被廣泛應用。早期以金屬為材料的椎間融合器因其彈性模量與骨性結構相差太多，從而出現負荷不均，導致骨吸收、椎間隙高度丟失、骨性結構病理性排列[10]。此后椎間融合器在外形及材料方面不斷改進，但臨床使用時仍發現單純置入椎間融合器時容易出現融合器移位、下沉等，而附加前路鋼板雖可增加即刻穩定性，減少融合器下沉和后凸畸形，但相對于單純使用融合器，頸椎屈伸及軸向旋轉活動度明顯減小，并因應力阻擋，降低融合率并導致鄰近節段退變[11]。

3.2 單嵌片自穩型頸椎融合器的優勢

單嵌片自穩型頸椎融合器選用聚醚醚酮（polyether-ether-ketone，PEEK）材料，其生物相容性和機械特性更符合人體的生物學特性，彈性模量與椎體相近，兼具金屬合金的強度和良好的成像特性，可與MRI相容，允許射線通過，可采用CT和X射線等方法進行清晰成像，可以在術中準確定位及術后觀察其間的骨性融合情況[12]。單嵌片自穩型頸椎融合器是一種具有自我錨定功能、即刻穩定的新型椎間合器。其獨創的錨定嵌片設計，術中可將嵌片沿融合器內特定通道插入下位椎體，使融合器與下位椎體融為一體，增加手術初期內植入物的即刻穩定性，同時允許其與上位椎體終板間存在微動，利用骨界面間的應力刺激來提高植骨融合率，無需前路鋼板固定，減少了鄰近節段退變發生率，可恢復理想的椎間隙高度及頸椎生理曲線[13,14]。目前，該材料制成的融合器在ACDF中被廣泛應用。

3.3 手術體會

頸椎間融合術的關鍵是徹底減壓、恢復椎間隙及椎間孔高度，恢復頸椎生理曲度和重建頸椎的穩定性并獲得良好的骨性融合。①術中必須完全切除軟骨終板及椎體后緣增生的骨贅，兩側減壓范圍直達鉤椎關節內側，并切除后縱韌帶以保證徹底減壓。②本組采用氣動磨鉆處理骨性終板直至新鮮血液滲出，確保植骨床具有良好的血液循環，利于骨性融合。③選擇適當高度（不可高于鄰近正常節段椎間隙高度）且有最大接觸面積的解剖型椎間融合器，以獲得最大的骨面接觸。④單嵌片自穩型頸椎融合器置入退變間隙過程中，同時應用撐開-壓縮方式，并立即將嵌片插入下位椎體，利用周圍肌肉組織及韌帶的張力獲得即刻穩定效果。⑤在擊打嵌片時應注意打擊器自身弧度與嵌片相適應，禁忌蠻力擊打導致嵌片錨定失敗，影響融合器穩定效果。本組無1例融合器安裝失敗，所有患者在術后6個月隨訪時獲得骨性愈合。

單嵌片自穩型頸椎融合器自我錨定、即刻穩定的獨特設計，使其在應用時無需輔助前路鋼板，植骨融合率高，中遠期療效好，手術操作簡單，創傷小，費用低廉，適用于多種因頸椎間盤突出導致的頸椎退變性疾病。