改良全盆底重建術對盆腔器官脫垂患者圍手術期指標、尿動力學及盆底功能的影響

安 慧，張 馨，張紅菊，趙淑華

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均稱為盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)[1]，治療方法主要為非手術及手術方法，對于中重度患者，手術仍是最主要的治療方式[2]。目前，在POP的臨床治療中主要側重改良全盆底重建術，該手術的操作包括使用網片系統來改善原來不完整的中盆腔肌肉筋膜，進而改善盆底臟器位置偏移及功能不全[3]。然而改良全盆底重建術遠期療效缺乏大量臨床驗證。本研究就改良全盆底重建術對POP患者圍手術期指標、尿動力學及盆底功能的影響進行分析，以期為臨床治療提供新的科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2016年5月—2019年10月診治的中重度POP 93例為研究對象。納入標準：均診斷為POP[3]；POP-Q分度[4]為Ⅲ度或Ⅳ度；納入本研究前已接受相關治療，但效果不佳者；滿足手術適應證；無麻醉禁忌證；臨床及隨訪資料完整者。排除標準：泌尿生殖系統急性感染期；神經源性膀胱；POP-Q分度為Ⅰ～Ⅱ度；無法耐受手術治療或有子宮全切術史者；既往已接受相關盆底手術。按不同治療方式分為觀察組51例及對照組42例。2組產次、年齡、體質量指數(BMI)等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組給予傳統陰式子宮切除術及陰道前后壁修補術：全麻，置入金屬導尿管，依次挑開陰道切口、膀胱壁，將膀胱宮頸間隙進行隔斷，提起膀胱并剪斷兩端的韌帶，并反折腹膜。分離宮頸、陰道黏膜，將子宮直腸窩腹膜、子宮直腸窩打開。在腹部切口重點處做好牽拉標志，對子宮兩側的子宮主韌帶、骶韌帶、圓韌帶及卵巢固有韌帶進行切斷和縫扎，最后取出子宮。隨后對相關臨床表征進行觀察和記錄，并對陰道前后壁進行修復。縫閉兩側陰道黏膜、同側盆腔腹膜緣、陰道前壁黏膜、盆腹膜前后緣及陰道后壁，最后按照順序關閉手術切口。

1.2.2觀察組給予Gynemesh聚丙烯補片改良全盆底重建術：在膀胱上方2 cm處切開并分離陰道黏膜至坐骨棘，使膀胱宮頸韌帶及兩側主韌帶暴露在術野中。切開尿道外口兩側及下方，穿刺恥骨降支，網片剪裁成蝶形后由絲線從兩側閉孔牽出并固定。于陰道筋膜作一荷包縫合，將網片懸吊至陰道前壁并縫合。調整網片松緊度，縫合陰道壁和皮膚。

1.3觀察指標

1.3.1手術一般情況：觀察2組手術時間、術中出血量、住院時間。

1.3.2盆底肌力水平：2組均于術前及術后1年根據盆底肌肉持續時間、收縮強度、規定時間內完成收縮的次數檢測肌力，檢測工具為PHENIX USB 8通道多功能神經電生理定量診斷仿生治療儀。

1.3.3尿動力學檢查：2組均在術前及術后1個月進行尿動力學檢查。囑患者檢查前排空膀胱，取截石位，將雙腔測壓管從尿道放入，進一步排空膀胱。向膀胱內灌注生理鹽水(速度：50 ml/min)直至充盈，檢測是否存在漏尿。患者排尿后，記錄最大膀胱容積、最大尿流率、平均尿流率、最大尿道閉合壓、最大逼尿肌壓及腹壓漏尿點壓(ALPP)。

1.3.4盆底功能障礙標準化問卷調查：分別于手術前、手術后12個月對2組盆底功能進行評估，由患者獨立完成。應用盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)[5]評估盆底功能障礙、排便及泌尿功能，得分越高表示功能障礙越明顯；盆底疾病生活質量影響問卷-7(PFIQ-7)[6]評估患者生活質量及排尿、腸道功能情況，分值越高相關功能受影響越大；盆底器官脫垂/尿失禁及性功能調查問卷-12(PISQ-12)[7]評估患者性功能及性生活質量，分值越高功能越好。

1.3.5并發癥及復發：觀察2組術后尿潴留、尿失禁、性交痛及復發發生情況。

2 結果

2.1手術指標比較 與對照組比較，觀察組術中出血量少，手術時間、術后住院時間短，術后殘余尿量多(P<0.01)。見表1。

表1 2組POP手術指標比較

2.2盆底肌力水平比較 與術前比較，2組術后盆底肌電位、靜態張力、動態張力、收縮力升高，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 2組POP手術前后盆底肌力水平比較

2.3尿動力學指標比較 與術前比較，術后2組最大尿流率、平均尿流率及膀胱最大容積均升高，最大逼尿肌壓、最大尿道閉合壓降低，且觀察組變化幅度較對照組顯著(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組POP手術前后尿動力學指標比較

2.4PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分比較 與術前比較，2組術后PFIQ-7、PFDI-20評分降低，PISQ-12評分升高，且觀察組變化幅度更顯著(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組POP手術前后PFIQ-7、PFDI-20及PISQ-12評分比較分)

2.5并發癥和術后復發情況 觀察組術后發生并發癥2例(3.92%)，其中性交痛和尿潴留各1例，無尿失禁和術后復發者；對照組術后發生并發癥8例(19.05%)，其中性交痛4例，尿潴留和尿失禁各2例。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組(P<0.01)。觀察組無術后復發者，對照組術后復發1例，給予相應處理后好轉，未行二次手術治療。

3 討論

目前盆底功能障礙性疾病的發病率呈逐年上升趨勢，POP的發病機制一直頗受臨床關注，目前已知陰道分娩、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱、長期高腹壓等都是POP的高危因素，且其中以盆底肌肉組織結構和功能障礙為主[8]，及時給予POP患者有效的臨床治療，進而改善其盆底功能及生活質量已成為臨床共識。陰式子宮切除及陰道前后壁修補術在當前臨床應用頻率較高，雖然該術式對陰道壁黏膜進行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但其仍存在一些缺陷，如該術式并未對盆底組織缺陷進行修補，且術后陰道長度和寬度將會發生改變，給術后性生活帶來一定的不良影響[9]。既往報道發現，重度POP患者經陰式子宮切除及陰道前后壁修補術治療后效果欠佳，且性交痛、尿潴留、尿失禁等并發癥發生率較高[10]。

Gynemesh聚丙烯補片改良全盆底重建術是在模擬Prolift全盆底重建的原理上改進而來的一種術式，結合既往研究發現該術式的優勢包括多方面[3]：①手術過程中可對3個不同平面進行修復，具體為利用補片懸吊雙側的子宮主韌帶與骶韌帶、利用補片填補陰道膀胱間隙與直腸陰道間隙以及利用牽引線使補片的各個部位能夠支撐在盆底，并對會陰體與肛提肌進行修整[11]；②能夠將盆底組織進行整合，使盆底受力面積達到最大，進而促進手術后相關功能的恢復[12]；③進一步修復和加固了子宮中兩條重要的韌帶，最大程度降低了子宮由于后路懸吊而出現前傾的風險[13]；④患者在補片進入體內后并不會感覺到很強的異物感，并且由于手術應用的補片材質可塑性與張力性較好，組織相容性佳，抗感染能力強，不僅能夠為薄弱的組織提供額外的支持力，還能夠提高遠期療效[14]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間及住院時間較短、術中出血量較少，盆底臟器解剖功能在手術后恢復情況更為顯著。進一步佐證了改良全盆底重建術治療在POP中的應用價值。

綜上所述，改良全盆底重建術治療可顯著改善POP患者尿動力學、盆底功能及整體生活質量，安全性高、術后恢復快。