單孔腹腔鏡下囊腫剝除治療巨大卵巢囊腫的臨床效果及對卵巢儲備功能、腸道功能的影響

張夢琪,徐紅梅,王 藝

卵巢囊腫多由于卵泡和黃體發(fā)育異常所致，好發(fā)于育齡期女性，巨大囊腫可引起一系列壓迫癥狀[1]。傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)(MPLS)和單孔腹腔鏡手術(shù)(SPLS)均為目前卵巢囊腫切除的常用方法[2-3]。為對比MPLS與SPLS兩種術(shù)式對巨大卵巢囊腫患者臨床療效、卵巢儲備功能及腸道功能的影響，本研究選取102例巨大卵巢囊腫患者作為研究對象，以期探尋創(chuàng)傷性更低、療效更為顯著的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2020年6月收治的102例巨大卵巢囊腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲提示雙側(cè)或單側(cè)卵巢囊腫，最大徑線<10 cm[4]；經(jīng)術(shù)前臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及腫瘤標(biāo)志物篩查確診者；內(nèi)分泌系統(tǒng)功能健全，未見甲狀腺功能不全等疾病者；入組前未接受過生殖系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)者；所有患者已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3個月內(nèi)使用了性激素類藥物，或使用了帶有激素的宮內(nèi)節(jié)育器或皮下埋植避孕藥具者；存在惡性疾病者；既往附件和子宮手術(shù)或化療史；卵巢早衰，多囊卵巢綜合征患者；卵巢囊腫剔除術(shù)后需接受內(nèi)分泌治療者；嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙和造血功能不全者，精神病者；妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)治療方式分為MPLS組45例和SPLS組57例。2組年齡、囊腫最大直徑、病理類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1MPLS組：術(shù)前清潔灌腸。囑患者頭朝下30°，在臍輪下緣3 cm處縱向切開皮膚1 cm，到達(dá)皮下后插入1 cm的Verres穿刺套管針建立人工氣腹，設(shè)置壓力為13 mmHg，氣體流量為20 L/min。在左右下腹均作一個5.5 mm的切口并同時完成5.5 mm Tmear穿刺，利用工具顯露出卵巢皮質(zhì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，離斷卵巢皮質(zhì)、囊腫壁之間的結(jié)構(gòu)，朝外側(cè)牽引直至囊腫完全離開卵巢。預(yù)先穿刺囊腫吸出囊液再行剝除，避免囊壁破裂時囊液外流而污染腹腔；將切除的標(biāo)本置入取物袋后經(jīng)臍部切口取出。沖洗創(chuàng)面，電凝止血(對于存在較小殘留組織或有生育需求的患者，則不需要進(jìn)行電凝止血，使用可吸收縫線關(guān)閉創(chuàng)口即可)，最后涂抹透明質(zhì)酸鈉防止切口滲血、滲液以及粘連。

1.2.2SPLS組：應(yīng)用Sils Port入路平臺，完善手術(shù)前準(zhǔn)備后于臍部中心至臍輪下緣處作一約10 mm縱向切口，合理分離切口下各層組織進(jìn)入腹腔，置入Sils Port擴(kuò)張切口，腹腔內(nèi)充CO2形成人工氣腹(氣腹壓力為12～14 mmHg)。應(yīng)用10 mm 30°腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡器械和預(yù)彎的腹腔鏡抓鉗完成手術(shù)操作，具體手術(shù)步驟與MPLS相似，分別用可吸收線以及普通的尼龍線縫合腹膜、筋膜和皮膚切口。

1.3觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、囊腫破裂情況、住院時間。②腸道功能：包括腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次排便時間、術(shù)后腹脹發(fā)生率。③生殖激素水平：分別于術(shù)前、手術(shù)后1、6個月時月經(jīng)第3天清晨抽取2組空腹外周靜脈血5 ml，3500 r/min離心5 min得到上層血清，放置在-20 ℃冰柜中保存。采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)和促卵泡激素(FSH)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測抗苗勒氏管激素(AMH)水平，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。④竇卵泡數(shù)(AFC)，即月經(jīng)周期的早卵泡期直徑<10 mm的小卵泡[5]：于術(shù)前、術(shù)后1、6個月采用B超檢查。所有的B超檢查由同一超聲科主治醫(yī)師(至少6年超聲操作經(jīng)驗)完成，最大限度減少不同醫(yī)師操作帶來的誤差。⑤免疫功能：于入院當(dāng)天及術(shù)后1 d分別抽取靜脈血5 ml，加入肝素抗凝后離心取血漿，于-80 ℃下保存待檢。取該樣品解凍后將濃度調(diào)至2×106/ml，然后進(jìn)行培養(yǎng)和收集。采用磷酸鹽緩沖液(PBS)洗滌2次后進(jìn)行染色，使用Beckm Epics流式細(xì)胞儀(美國貝克曼公司)測定外周血CD3+、CD4+及CD8+水平。⑥并發(fā)癥：記錄并比較2組圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 SPLS組手術(shù)時間較MPLS組短(P<0.05)。見表1。

表1 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2腸道功能比較 SPLS組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、排氣時間、首次排便時間較MPLS組短(P<0.01)。見表2。

表2 2組巨大卵巢囊腫術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較

2.3卵巢儲備功能 與術(shù)前比較，2組術(shù)后1個月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS組變化較MPLS組變化更顯著(P<0.05，P<0.01)。術(shù)后6個月2組FSH、LH、E2、AMH、AFC水平與術(shù)前比較及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)前后卵巢儲備功能及AFC比較

2.4免疫功能 與術(shù)前比較，2組術(shù)后CD3+、CD4+及CD8+水平降低(P<0.01)，但2組術(shù)后上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組巨大卵巢囊腫手術(shù)前后免疫功能比較

2.5并發(fā)癥 2組圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

MPLS以微創(chuàng)外科技術(shù)為基礎(chǔ)，在巨大卵巢囊腫的治療中有著確切的作用和安全性[6]。該術(shù)式通過在遠(yuǎn)離腫瘤病灶的臍部上緣進(jìn)行穿刺和置鏡，同時選擇左下腹和右下腹作為操作孔，進(jìn)而利用相關(guān)器械吸取囊液，縮小包塊面積，為后續(xù)剝離工作提供足夠的空間[7]。由于手術(shù)操作可對周圍器官組織造成一定損傷，且囊腫巨大，MPLS術(shù)中可能存在囊液漏出，引起其他器官發(fā)生腫瘤或惡性腫瘤種植播散等現(xiàn)象；加上MPLS術(shù)中多個穿刺孔，術(shù)后易出現(xiàn)部分切口愈合不良、盆腔粘連及瘢痕嚴(yán)重等風(fēng)險，患者或面臨再次手術(shù)及腹壁切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[8]。

SPLS是一種體內(nèi)、體外結(jié)合的手術(shù)方式，即腹腔內(nèi)抽吸囊液、縮小體積后將囊腫提拉至腹腔外進(jìn)行剝除與縫合，然后再將成形后的卵巢放回腹腔內(nèi)，利用單孔腹腔鏡進(jìn)行探查與沖洗的過程[9]。有研究報道，SPLS可避免MPLS在腹腔內(nèi)的復(fù)雜操作，囊腫提出切口外，于腹壁外剝除，手術(shù)操作簡單，降低了難度，從而使手術(shù)時間短于MPLS，且易于術(shù)后恢復(fù)[10]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致。

卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量的能力即卵巢儲備功能，是反映女性生殖功能強(qiáng)弱的表現(xiàn)之一[11-13]。相關(guān)學(xué)者指出在腹腔鏡下行卵巢囊腫剝除術(shù)，具有對腹腔干擾少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[14]，但如何最大限度地避免對卵巢組織的損傷、更有效地實現(xiàn)保護(hù)卵巢儲備功能顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后1個月FSH、LH升高，E2、AMH、AFC下降，且SPLS組較MPLS組變化更顯著。表明SPLS在治療巨大卵巢囊腫過程中對卵巢功能的影響較小。分析其原因為，SPLS手術(shù)器械均通過單一切口平行進(jìn)入腹腔，手術(shù)器械的相互干擾導(dǎo)致操作難度加大，而正是這種客觀條件的限制使術(shù)者操作時更加仔細(xì)，對正常卵巢組織的保留更加充分，從而對卵巢儲備功能的負(fù)面影響更低[15]。本研究結(jié)果顯示，2組術(shù)后免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，則表明SPLS與MPLS對患者免疫功能的影響相當(dāng)。SPLS的主要局限在于手術(shù)器械的相互干擾，所有器械進(jìn)入腹腔需要通過同一個切口，不符合三角分布的操作原則，在一定程度上影響術(shù)者對距離的判斷，降低操作的準(zhǔn)確度；另一方面，單孔切口造成單一的手術(shù)視野，鏡頭在腹腔內(nèi)易受到手術(shù)器械的影響，畫面立體感及穩(wěn)定性較弱[16]。因此，該術(shù)式要求術(shù)者具備熟練的操作技能。

綜上所述，SPLS對巨大卵巢囊腫患者卵巢儲備功能及免疫功能影響小，且在手術(shù)時間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)方面具備優(yōu)勢，臨床可優(yōu)先選擇該術(shù)式作為巨大卵巢囊腫的手術(shù)方案。