髕旁外側入路全膝關節置換術治療嚴重膝外翻畸形效果觀察

馮志軍，張 虎，趙廣義，野戰濤，楊云龍，張丹妹

嚴重膝外翻畸形患者大多數膝關節癥狀重，人工全膝關節置換術為首選治療方案，但嚴重膝外翻手術難度較類似畸形角度的膝內翻明顯增大。由于長時間外翻造成外側結構攣縮，髕骨往往會向外側半脫位，造成髕骨軌跡不良，從而使患者疼痛癥狀較重；同時因內側結構松弛，伴隨膝關節內側不穩定，增加了患者受傷的概率。早期全膝關節置換術多采取髕旁內側入路，破壞內側結構的完整性，同時外側攣縮松解比較困難，造成膝關節穩定性差，影響手術效果[1-3]。文獻報道，膝外翻關節置換采用髕旁外側入路優勢在于將關節入路與軟組織松解相結合，療效滿意[3-4]。有研究報道,髕旁外側入路膝關節置換術的手術效果優于髕旁內側入路[5-7]。本研究對比了經髕旁外側入路和經髕旁內側入路行全膝關節置換術治療嚴重膝外翻畸形的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2007年1月—2019年6月收治的嚴重膝外翻畸形61例。納入標準：膝外翻中重度畸形(股脛角>15°)；經非手術治療無效，需行全膝關節置換術。排除標準：術前合并嚴重神經系統疾病或有重癥肌無力等嚴重肌肉疾病影響患肢肌力者；因關節外畸形導致膝外翻者；膝關節翻修術；患者入院后術前常規行下肢靜脈血管超聲檢查明確有血栓，常規查紅細胞沉降率、C反應蛋白提示有感染者。按手術入路方式分為觀察組24例和對照組37例。2組性別、年齡、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 2組均采用全身麻醉，術前給予氨甲環酸注射液1 g 靜脈滴注，術中不用止血帶。

1.2.1觀察組采用外側入路：取膝關節前正中切口，依次切開皮膚及皮下各層，由髕骨外緣切開關節囊深、淺層進入膝關節，注意要錯層切開。將髕骨向內側翻轉，顯露關節；首先行常規脛骨平臺截骨，而后行股骨遠端截骨。股骨遠端內外翻截骨外翻角度要較內翻患者稍大，為7～9°，遠端截骨完成后測量伸直間隙,根據內外間隙松緊情況逐步松解髂脛束和后外側關節囊、外側支持帶，本課題組采用20 ml注射器針頭緊貼脛骨平臺上緣對后外側關節囊、髂脛束反復穿刺，逐漸松解，直至取得伸直間隙的平衡。股骨遠端后髁外旋角度一般定為3°，因畸形較嚴重，截骨單純采用內外上髁軸線或Whiteside 線來進行定位容易造成偏差，筆者選用內外上髁軸線和Whiteside 線相結合的方法進行定位，減少了手術誤差。截骨后測量屈膝間隙，若屈膝間隙仍然緊張，則自股骨髁止點處松解外側副韌帶和腘肌腱，直至達到屈膝間隙松緊合適，內外側平衡。再次于伸膝位檢查膝關節的穩定性，保證屈膝間隙、伸膝間隙均達到穩定、平衡。患者均不做髕骨置換，髕骨周緣用電刀進行去神經化處理。試模復位后行無拇指試驗，滿意后常規安裝關節假體。

1.2.2對照組采用內側入路：取膝關節前正中切口，依次切開皮膚及皮下各層，由髕骨內緣切開髕骨支持帶進入膝關節。其余步驟同觀察組。

1.3術后處理 術后給予氨甲環酸注射液 1 g 靜脈滴注，術后8 h給予低分子肝素(齊魯制藥，國藥準字H20030429)5000 U抗凝，次日改為2500 U肌內注射，2/d，給予雙下肢氣壓泵。術后麻醉恢復后開始活動踝關節，行股四頭肌收縮及直腿抬高鍛煉，術后6 h可下地站立，術后第2天CPM機輔助膝關節活動，并用助行器輔助下地行走。出院時膝關節屈曲>90°。

1.4觀察指標 ①術后關節腫脹程度：2組于術后5 d測量髕骨上緣10 cm大腿周徑，并計算與置換前同一位置大腿周徑的差值，觀察是否出現皮下淤斑。②術后膝關節髕前疼痛程度：術后1、2、4 d疼痛評分采用目測類比評分[8]。疼痛程度用0～10表示，0代表無痛，10代表最痛，患者挑選一個數字來表示疼痛程度。③下肢靜脈血栓的發生情況：術后3 d行B超檢查，觀察下肢靜脈血流及栓塞情況。④出院時膝關節活動度：使用角度測量儀測量，比較術前、術后股脛關節外翻角。行應力外翻試驗檢查膝關節內側穩定性，如有異常動度為陽性。⑤比較2組膝關節美國紐約特種外科醫院(HSS)評分。⑥隨訪情況：術后1、3、6、12 個月進行隨訪，1年后每年隨訪1次，攝患膝正側位X線片，觀察假體有無下沉、松動，并觀察下肢力線情況，測量股脛角。

2 結果

2.1手術效果 2組共61例均獲得全程隨訪，均未出現血管神經損傷、關節感染、假體松動、下沉等。術后61例外翻畸形均得到完全矯正，股脛角術前為16～37°，術后恢復到6～8°。

2.2手術情況比較 與對照組比較，觀察組手術時間更長、術中出血量更多，差異有統計學意義(P<0.05)；但2組住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組嚴重膝外翻畸形手術相關指標比較

2.3術后不同時間膝關節髕前疼痛程度比較 2組術后1、2、4 d疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后7 d疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組嚴重膝外翻畸形術后不同時間點疼痛目測類比評分比較分)

2.4膝關節功能、活動度比較 2組術前關節活動度、HSS評分、股脛角比較差異無統計學意義(P>0.05)。與術前比較，2組術后關節活動度、HSS評分均升高，股脛角降低，且觀察組關節活動度、HSS評分高于對照組(P<0.05)，但2組術后股脛角比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組嚴重膝外翻畸形手術前后膝關節活動度、HSS評分、股脛角比較

2.5下肢周徑差比較 手術前后髕骨上緣10 cm大腿周徑差觀察組為(3.12±1.23)cm、對照組為(2.89±0.64)cm。2組手術前后下肢周徑差比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.6術后并發癥比較 2組皮膚淤斑、感染、下肢靜脈血栓、膝關節內側不穩定及髕前關節痛發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組嚴重膝外翻畸形術后并發癥比較[例(%)]

3 討論

晚期關節畸形采用全膝關節置換術效果已經得到普遍認可，但在治療過程中仍有不少難點和爭議，尤其是嚴重畸形的關節。要想保證膝關節置換的成功，必須注意手術入路選擇、軟組織松解及脛骨、股骨截骨量。髕骨旁內側入路手術操作簡單，并發癥少。但膝外翻往往伴隨股骨外髁畸形，外髁較小；同時長期外翻造成內側副韌帶等內側結構松弛，而髕旁外側支持帶、外側副韌帶等外側結構攣縮，手術難度較大[9-10]。如果在膝外翻手術中采用髕旁內側入路，在顯露過程中即對內側軟組織有一定的破壞，進一步加大了內側結構的松弛度，需要松解的外側結構反而顯露不充分，容易造成外側結構松解困難[11]。此外，經髕旁內側入路進行外側結構松解時會破壞髕骨的血運，增加術后髕骨骨折的發生率[12]。因此,近年來臨床膝關節嚴重外翻的患者多優先選擇髕旁外側入路行全膝關節置換術。

對嚴重膝外翻畸形患者采用髕旁外側入路行全膝關節置換術的優點是:①手術入路由髕旁外側錯層切開關節囊可以直接進入膝關節外側間隙，最大程度保留了股內側肌群和內側關節囊的完整性，使關節內側結構的破壞性達到最小，置換后內側穩定性得到了最大限度的保留。②髕旁外側入路可以充分顯露后外側關節囊，有利于對外側軟組織進行松解，采用錯層切開關節囊的方式，可以在關節顯露的同時做髕骨外側支持帶的松解，避免了內側入路對內側結構的破壞，在內側穩定結構破壞最小的情況下即可糾正髕骨的不良軌跡。③截骨時不必進行大力的牽拉，避免了髕韌帶的撕脫和髕骨的缺血壞死，減輕術后膝關節疼痛。

本研究結果顯示，2組術后HSS評分均明顯提高、膝關節活動度明顯改善；術后股脛角恢復正常。觀察組術后7 d疼痛較對照組輕微，分析原因為術后1、4 d患者以切口疼痛為主，所以兩者差別不大；在第7天切口疼痛基本消失，而外側入路因內側結構破壞小，關節相對穩定，髕骨軌跡較好，下地活動后疼痛較輕。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組手術時間長，出血量多，與既往文獻相似[13-14]，可能與內側入路手術方式操作簡單有關。

有學者報道應用外側入路術后膝關節活動度要優于內側入路[15]；也有研究表明，兩種入路對膝關節的活動度、術后股脛角、并發癥發生率無影響，但術后HSS評分外側入路要優于內側入路[16-17]，本研究結果與文獻報道一致。

總之，對嚴重膝外翻畸形經髕旁外側入路行全膝關節置換術較內側入路具有內側結構破壞少，損傷小，可以更好地改善膝關節功能，是嚴重膝外翻行全膝關節置換術的首選入路方式。但是因操作相對比較困難，手術時間較長，建議內側入路掌握比較熟練的醫生采用此入路方式。