老年缺血性卒中患者抗血小板藥物依從性的現(xiàn)狀及影響因素分析

劉華江 余巍 王磊 王浩 張真 付洪偉 周成

缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)是老年人的多發(fā)病、常見病，其發(fā)病率、致殘率及死亡率高，已逐漸成為危及人類健康的嚴(yán)重問題[1]。既往研究表明，合理、規(guī)范的使用抗性血小板藥物可有效降低AIS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，減少血管事件的發(fā)生率[2]。但由于抗血小板藥物治療是長期的，加之老年人神經(jīng)元膽堿能系統(tǒng)功能存在不同程度的降低，全腦血流下降，因而影響學(xué)習(xí)和記憶功能，導(dǎo)致漏服、重復(fù)服用、停藥等服藥依從性不佳現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對治療效果產(chǎn)生不利影響[3,4]。因此，本研究對260例AIS患者服藥情況進(jìn)行調(diào)查，分析影響服藥依從性差的危險(xiǎn)因素，以便有針對性的進(jìn)行干預(yù)。報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2016年10月至2019年12月棗陽市第一人民醫(yī)院收治的AIS患者260例作為研究對象，其中男152例，女108例；年齡63～84歲，平均(71.26±2.48)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AIS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)；(2)病程≥4周，目前服用抗血小板藥物治療；(3)患者及家屬知情，并獲得知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)靜脈畸形、明顯占位效應(yīng)伴中線移位(梗死范圍大)；(2)對血小板藥物過敏或服用抗血小板藥物禁忌癥；(3)老年癡呆、精神病等認(rèn)知及交流障礙者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查工具：①一般資料調(diào)查表，查閱文獻(xiàn)和咨詢相關(guān)專家由我院自行自行設(shè)計(jì)，量表包括：a社會(huì)人口學(xué)特征：性別、年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認(rèn)知程度等。b疾病史：高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病，血管內(nèi)支架置入、住院天數(shù)、卒中亞型、復(fù)診情況。②藥物依從性調(diào)查表，采用我院自行設(shè)計(jì)的服藥依從性遵從量表，量表包括：4個(gè)維度(a是否曾經(jīng)忘記服藥；b是否有時(shí)不關(guān)注服藥；c自覺癥狀改善時(shí)，是否停藥；d自覺服藥效果不理想時(shí)，是否停藥)。4個(gè)維度答案都為否，則服藥依從性良好，出現(xiàn)≥1個(gè)答案為是，則服藥依從性差。

1.3.2 資料收集及方法:資料收集以問卷調(diào)查的形式進(jìn)行，對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查人員向患者及家屬介紹調(diào)查的目的、注意事項(xiàng)，納入信息嚴(yán)格執(zhí)行納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院許可、患者知情同意。本次調(diào)查實(shí)發(fā)問卷300份，回收有效問卷260份，有效回收率為86.67%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對院前急救護(hù)士創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)的影響因素進(jìn)行單因素與多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀 根據(jù)服藥依從性遵從量表調(diào)查結(jié)果，納入的260例AIS患者中，抗血小板藥物依從性良好的患者占64.62%(168/260)，依從性差的患者占35.38%(92/260)。

2.2 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的單因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、卒中亞型及血管內(nèi)支架置入情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認(rèn)知、慢性疾病史、住院天數(shù)、復(fù)診情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的多因素Logistic回歸分析 以服藥依從性為應(yīng)變量，以上述單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，按照檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，高齡、文化程度、醫(yī)療支付方式、疾病認(rèn)知程度、高血壓史、糖尿病史、心臟病史為影響老年AIS患者抗血小板藥物依從性的危險(xiǎn)因素。見表2、3。

表1 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的單因素分析 例(%)

表2 抗血小板藥物依從性影響因素的自變量賦值情況

3 討論

3.1 老年AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀 抗血小板藥物治療在AIS患者預(yù)后和康復(fù)過程中發(fā)揮著重要作用，但由于患者自身因素及藥物因素等多種因素影響，AIS患者服藥依從性普遍較差[5]。藥物依從性是患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度，也是導(dǎo)致腦血管疾病復(fù)發(fā)的重要因素。積極有效的服用抗血小板藥物能有效預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展，改善患者預(yù)后及生命質(zhì)量[6]。本文研究結(jié)果顯示，納入的260例AIS患者中，抗血小板藥物依從性良好的患者占64.62%(168/260)，依從性差的患者占35.38%(92/260)。國內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于AIS及短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者二級預(yù)防藥物依從性影響因素的研究顯示，納入分析的2926例患者中，出院1年后的隨訪時(shí)，只有42.96%的患者仍然堅(jiān)持服用二級預(yù)防藥物[7]。另一項(xiàng)研究通過門診及電話隨訪，對入選的190例患者出院6個(gè)月內(nèi)的服藥依從性進(jìn)行登記，結(jié)果顯示，有352例(79.28%)的患者服藥依從性好[8]。與本研究結(jié)果相似。由此可見，AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀不容樂觀。

表3 老年AIS患者抗血小板藥物依從性的多因素Logistic回歸分析

3.2 AIS患者抗血小板藥物依從性影響因素

3.2.1 年齡:老年患者的記憶力、聽力、視力明顯衰退，日常生活能力下降，認(rèn)知能力不足，依賴性增強(qiáng)，且老年人服用的藥品一般種類較多，藥物治療方案復(fù)雜。上述諸多因素的影響，極易造成老年患者漏服、錯(cuò)服、多服和重復(fù)服藥，輕者影響治療效果，重者可發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至中毒[9,10]。國外一項(xiàng)研究表明，高齡患者受限于經(jīng)濟(jì)條件、文化程度、認(rèn)知等因素，對疾病和用藥認(rèn)識不足，易出現(xiàn)擅自停藥的情況，導(dǎo)致藥物依從性差[11]。本文研究結(jié)果顯示，用藥依從性差的患者中，有60.87%(56/92)年齡≥70歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明高齡是影響AIS患者抗血小板藥物依從性的危險(xiǎn)因素。在臨床護(hù)理中，針對高齡患者應(yīng)加強(qiáng)用藥監(jiān)督，通過電子時(shí)鐘、用藥筆記、用藥短信等方式及時(shí)提醒患者按時(shí)、準(zhǔn)確的服藥。

3.2.2 文化程度、疾病認(rèn)知:患者文化程度、疾病認(rèn)知程度越高，對AIS用藥知識、對抗血小板藥物能減少心腦血管意外的重要作用及停服的嚴(yán)重后果認(rèn)識越充分，這些正確的認(rèn)知會(huì)增加了患者對AIS的治療信心。此外，文化水平高的患者，接受新鮮事物的能力越強(qiáng)，善于運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)、書籍等多種途徑獲得腦卒中二級預(yù)防的基本知識，更容易理解慢性疾病長期服藥的必要性，這些均可促進(jìn)AIS患者自覺遵守服藥規(guī)范[12,13]。本文研究結(jié)果顯示，高中及以上學(xué)歷、疾病認(rèn)知程度高的患者藥物依從性越好。臨床護(hù)理過程中，對于文化程度低的患者應(yīng)采用通俗易懂的語言向患者交待藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識，采用多元化的健康教育方法提高患者藥物依從性[14]。

3.2.3 醫(yī)療支付方式:AIS治療周期長、治療費(fèi)用高，易加重患者的思想及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，若患者有醫(yī)保/工費(fèi)醫(yī)療來承擔(dān)部分治療費(fèi)用，其面對疾病治療的信心越足，遵醫(yī)依從性越好。而無醫(yī)保支持的患者經(jīng)濟(jì)壓力大，思想負(fù)擔(dān)加重，影響治療信心，導(dǎo)致遵醫(yī)依從性差。此外，無醫(yī)保支持的患者獲取醫(yī)療資源較為局限，患者對抗血小板藥物的多重心腦保護(hù)作用未形成正確認(rèn)識，忽略了服藥規(guī)范的重要性[15,16]。本文研究結(jié)果顯示，有醫(yī)保/工費(fèi)醫(yī)療支持的患者用藥依從性由于無醫(yī)保支持的患者。卞鴻雁[17]研究發(fā)現(xiàn)，自費(fèi)患者服藥依從性差的發(fā)生率是有醫(yī)療保險(xiǎn)支持患者的25.636倍。由此可見，經(jīng)濟(jì)因素是導(dǎo)致AIS患者斷用抗血小板藥物的主要原因。在臨床護(hù)理過程中，針對無醫(yī)保支持的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)免費(fèi)向其提供用藥健康知識宣傳資料，加強(qiáng)健康教育工作，在康復(fù)過程中應(yīng)根據(jù)患者所能承受的經(jīng)濟(jì)能力，遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)”的原則，優(yōu)化治療方案，做到盡可能少的藥物、起效迅速、盡可能少的藥物不良反應(yīng)、合適的劑型、劑量方案簡單以及盡量縮短療程，以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者用藥依從性[18]。

3.2.4 合并慢性病:本文研究結(jié)果顯示，未合并高血壓、糖尿病、心臟病的AIS患者服藥依從性差的發(fā)生率是合并該類疾病患者的5.726、5.888、5.485倍，與劉學(xué)玲等[19]研究結(jié)果一致。合并多種慢性疾病的患者由于有長期服藥的經(jīng)歷，能充分認(rèn)識遵醫(yī)囑合理用藥的重要性，并逐漸養(yǎng)成規(guī)范用藥的習(xí)慣，更會(huì)主觀注意疾病的二級預(yù)防及自行停藥的不良后果。由于缺乏藥物服用相關(guān)知識，未合并慢性病的患者對藥品說明書不良反應(yīng)相關(guān)知識不能形成正確的認(rèn)識，易產(chǎn)生畏懼感，引發(fā)自行停藥。針對此類患者，護(hù)理人員應(yīng)向患者降解抗血小板藥物治療作用、出現(xiàn)的不良反應(yīng)及針對措施，消除患者疑慮，使患者心中有數(shù)或用藥前有預(yù)見性。Barke等[20]研究指出，對腦卒中患者采取動(dòng)機(jī)性訪談，能增強(qiáng)其治療信心，提高卒中患者的服藥依從性。

綜上所述，AIS患者抗血小板藥物依從性現(xiàn)狀不容樂觀，高齡、文化程度低、自費(fèi)醫(yī)療、未合并慢性疾病為影響其用藥依從性的危險(xiǎn)因素。臨床護(hù)理工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)用藥指導(dǎo)，遵循個(gè)體化原則，培養(yǎng)患者形成良好的服藥習(xí)慣，提高患者的服藥依從性。