持續硬膜外間隙脈沖輸注與靜脈持續輸注用于術后自控鎮痛的安全性和有效性比較

耿春香 雷秀旺 朱延華 陳春生 高亞川

術后疼痛是由受傷的組織釋放一些可引起疼痛的內源性化學物質到細胞的細胞外液中，如蛋白分解酶、活化的丙種球蛋白，并興奮傷害感受器介質，引起疼痛成為影響術后并發癥和死亡率增加的重要因素。積極良好的術后鎮痛不僅可以緩解患者的精神和身體疼痛,而且對患者的整體康復、提高醫院的整體醫療服務水平、降低醫療成本具有不可替代的作用。據報道，患者術后自我鎮痛效果并不十分理想,患者的疼痛沒有得到很好的控制,患者對于術后麻醉的滿意程度較低。目前，麻醉醫生一般情況首選患者自控靜脈持續輸注作為術后鎮痛的首選，但存在鎮痛效果不足、抑制暴發性疼痛能力差、麻醉藥和藥物劑量相對較大等缺陷。隨著麻醉技術的發展,間歇硬膜外脈沖給藥和連續硬膜外輸注在分娩鎮痛領域上得到廣泛應用,該技術可用于短時間內高速(75～400 ml/h間歇滴注)[1-3]硬膜外間隙，快速阻滯相應階段脊神經，達到鎮痛目的。本研究擬評價硬膜外間隙脈沖輸注技術用于患者術后鎮痛領域，觀察其臨床效果和并發癥情況，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年12月至2018年10月收治的100例行腹部及下肢手術患者為研究對象，采用抽簽分組方式分為試驗組和對照組。觀察組中男31例，女19例；年齡20～62歲，平均年齡(24.362～45.25)歲。對照組中男28例，女22例；年齡22～67歲，平均(25.24～51.34)歲。2組患者年齡、病情、家庭狀況等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性[7,8]。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①在我院行腹部及下肢手術且有術后鎮痛需求的患者；②無椎管內麻醉禁忌癥；③無相關藥物過敏史。

1.2.2 排除標準：①患者存在精神疾患，無法配合完成研究；②患者既往存在濫用、酗酒史及相關藥物過敏史；③患者存在椎管內麻醉禁忌癥；④圍術期應用治療劑量抗凝藥物者；⑤術中椎管內麻醉效果欠佳者；⑥術后鎮痛期間硬膜外導管脫者。

1.3 方法

1.3.1 椎管內麻醉方法：患者體位為左側臥位，根據手術需要確定穿刺間隙。找到穿刺點后，對穿刺部位進行消毒，鋪治療巾，逐層穿刺到達硬膜外腔后向患者頭側置入硬膜外導管，放置硬膜外導管4 cm。置管完成后，抽回血無血液和腦脊液，經硬膜外導管給予3 ml 2%利多卡因。觀察6～7 min左右，檢查患者是否有驚厥、口唇麻木、肌肉震顫等局麻藥中毒及全脊麻跡象。，通過硬膜外導管分次甲磺酸羅哌卡因到手術需要的相應阻滯平面。

1.3.2 持續硬膜外間隙脈沖輸注：待手術結束時，連接脈沖式輸注泵，泵內藥物為甲磺酸羅哌卡因注射液(生產廠家:山東齊魯制藥有限公司；批準文號:國藥準字H20052716)添加0.4 μg/ml舒芬太尼(生產廠家:宜昌仁福藥業有限公司；批準文號:國藥準字H20054171)0.9%氯化鈉注射液共200 ml。手術結束時給予5 ml負荷劑量，然后開啟鎮痛泵，給患者單次脈沖，脈沖劑量4ml/次，鎖定時間60 min，自控量3 ml，PCA鎖時30 min。對照組給予5 ml負荷劑量，然后立即開啟，按4 ml/h連續輸注，自控量3 ml，鎖定時間 30 min。

1.3.3 靜脈輸注給藥方法：待手術結束時連接靜脈鎮痛泵，泵內藥物為舒芬太尼100 μg、地佐辛15 mg、鹽酸格拉司瓊3 mg、0.9%氯化鈉注射液共100 ml。 靜脈鎮痛泵設置：背景劑量 2 ml/h，PCA量2 ml/次，鎖定時間15 min。麻醉醫生按時訪視患者，就術后鎮痛效果并發癥情況進行跟蹤處理。

1.4 臨床觀察指標 對比2組手術患者的術后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的生命體征、NRS鎮痛評分、Bromoge評分、PCA次數、鎮痛總時長、下肢麻木、惡心嘔吐、瘙癢各種并發癥、輔助用藥情況。

2 結果

2.1 2組各個時間段生命體征比較 正常心率水平在75次/min(60～100次/min)，血氧飽和度正常水平95%～99%，試驗組的心率和血氧飽和度水平均優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組術后3 h、6 h、12 h、24 h、36 h、48 h的生命體征

2.2 2組NRS疼痛評分比較 分數越高表示疼痛程度越大，表示鎮痛效果越差，術后1 h、6 h、24 h觀察組的疼痛評分小于對照組(P<0.05)，但術后12 h疼痛評分觀察組評分大于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組不良反應發生情況比較 試驗組的不良反應發生情況與對照組比較差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組NRS疼痛評分 n=50,分,

表3 2組不良反應發生情況 n=50，例

3 討論

目前，硬膜外鎮痛在麻醉學中應用廣泛，其維持方法也不斷變革。與傳統的單次靜脈注射和緩慢持續輸注相比，硬膜外鎮痛泵依靠間歇脈沖技術泵送藥液，藥液注射更加均勻，而且，還針對應用過程中產生的問題添加智能報警系統，比如如果連接的導管堵塞，無法抽出藥液，電子泵會報警并及時糾正，避免患者在沒有止痛藥的情況下產生疼痛感。因此，硬膜外術后鎮痛被越來越多的病人高度接受，也受到麻醉醫生、外科醫生和護士的一致好評所以越來越多的硬膜外脈沖泵用于術后鎮痛。

硬膜外脈沖輸注是一種新的臨床方法，主要是在高注射壓力下，通過硬膜外導管將藥物注入患者的硬膜外腔，使藥液分布非常均勻，阻滯完全，鎮痛效果明顯。這種方法不需要人工注射，還可以減少患者的麻醉劑量，從而減少并發癥的發生。因為通過對術后患者應用程序化硬膜外脈沖注射(PIEB)并在加載劑量后對其進行注射，可以有效且快速地抑制患者的疼痛，脈沖頻率可以提高患者的鎮痛效果，防止患者出現皮膚瘙癢、嘔吐、惡心和低血壓[16，17]。與常規方法相比，該方法具有許多優點，可以避免常規模式的缺點，在不影響患者運動阻滯的情況下顯著提高鎮痛效果。術后6 h、12 h、24 h、36 h和48 h，試驗組的生命體征、鎮痛效果、鎮靜評分、疼痛分析次數、鎮痛總持續時間、各種并發癥、患者自控按壓次數和總劑量均優于對照組和對照組(P<0.05)，主要是由于該技術的鎮痛效果顯著[8]。因此，我們發現硬膜外腔脈沖技術失敗率低，患者滿意度高。綜上所述，硬膜外脈沖輸注技術在術后鎮痛中具有顯著的鎮痛效果。特別值得注意的是，藥物的峰值濃度效應與患者的疼痛因子產生水平相匹配，這是其他鎮痛方式無法比擬的。同時指出，在嚴格控制劑量、盡可能做好一對一醫療服務、鎮痛時嚴密監測生命體征的前提下，硬膜外間隙脈沖輸注可作為脊髓鎮痛的輔助方法。

目前臨床上廣泛采用硬膜外腔脈沖輸液。硬膜外阻滯麻醉一般被認為是產科鎮痛最有效的方法，可以注射局麻藥和阿片類藥物。由于使用時間相對較短，與持續靜脈輸液的臨床應用效果相比，后者在臨床應用中也取得了一定的效果。患者自控硬膜外鎮痛具有安全性高、操作簡單、經濟等優點，鎮痛效果明顯，促進了藥物的個體化使用。藥物的劑量可以由患者控制，以滿足患者的不同需求。在此基礎上，聯合應用硬膜外間歇脈沖模式可以起到很強的鎮痛作用，減少運動阻滯反應，維持生命體征的平衡，使女性積極參與整個分娩過程和連續背景。與輸注+患者自控硬膜外鎮痛相比，脈沖硬膜外給藥+患者自控硬膜外鎮痛顯著提高了患者滿意度。硬膜外輸液鎮痛效果好，硬膜外脈沖輸液所用麻醉劑用量小。患者可以早下床，促進腸道排氣，盡快恢復進食。靜脈持續輸注組術后恢復指標明顯延長，惡心嘔吐發生率明顯增加，硬膜外脈沖術后恢復效果較好，靜脈鎮痛患者預后較差。本研究發現，2組之間住院時間的差異沒有統計學意義，但可能的原因與多種因素有關[18]。

本研究的不足之處在于，持續靜脈輸液為一次性注射，無導管持續給藥鎮痛效果短。綜上所述，全麻聯合硬膜外脈沖輸注可以利用硬膜外脈沖實現術后鎮痛。減輕病人的痛苦。