TCD和CTP診斷大腦中動脈狹窄的價值研究

朱慧 劉可夫 李霞 謝萍

目前我國腦卒中患者大多數為缺血性卒中，其中又以大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)狹窄的發生率和致死致殘率最高[1]，嚴重影響人類健康。早期、準確診斷腦動脈狹窄或閉塞，對改善預后有重要的意義。數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)目前是診斷血管狹窄的金標準，但由于其有創性，臨床多選擇用CT血管成像(CT angiography,CTA)來做初步篩查，而CT灌注成像(CT perfusion imaging，CTP)和經顱多普勒(Transcranial Doppler ultrasound,TCD)能提供腦血管血流動力學參數[2-9]，作為影像診斷的重要依據，并為臨床提供更多的診療信息[10,11]。本文旨在探討TCD和CTP在MCA狹窄中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年2月在南京醫科大學附屬蘇州醫院行TCD及CTA-CTP檢查的病例，共43例納入研究，其中男33例，女10例；年齡33～82歲，中位年齡64歲。43病例中出現一側肢體無力23例，頭暈、無力14例，既往有腦梗死病史6例。

1.2 納入標準 (1)2次檢查時間間隔≤2 d；(2)TCD可清晰探及MCA的血流信號；(3)CTA和CTP圖像滿足影像診斷。

1.3 檢查方法

1.3.1 TCD檢查：TCD檢測設備采用德力凱公司的EMS—9PB型TCD診斷儀，2 MHz脈沖波多普勒探頭。經顳窗采用2 MHz脈沖波多普勒探頭常規檢測兩側MCA、頸內動脈終末段(Terminal internal carotid artery，TICA)，經眼窗采用2 MHz脈沖波多普勒探頭檢測頸內動脈虹吸部(Carotid siphon，CS)。

1.3.2 CTA-CTP檢查:采用荷蘭飛利浦Brilliance iCT或Ingenuity64排螺旋CT掃描。CTP掃描：先行頭顱CT平掃，選擇環池及相鄰層面行CTP掃描。采用雙腔高壓注射器先以5 ml/s的速度通過肘正中靜脈注射50 ml碘普羅胺注射液，再以相同速度經肘靜脈注射鹽溶液30 ml。掃描參數為層厚5 mm；層間距5 mm；覆蓋范圍：Brilliance iCT 8 cm、Ingenuity CT 4 cm；管電壓80 kV；管電流80～300 mA；連續掃描獲得240幅或480幅圖像。CTA掃描：以5 m/s的速度經肘中靜脈注射50 ml碘普羅胺注射液和30 ml 0.9%氯化鈉溶液,掃描范圍從顱底至顱頂，螺距：Brilliance iCT 為0.758，Ingenuity64為0.891；層厚：0.9 mm，層間距0.45 mm，掃描時間0.5 s/r，管電壓120 kV。

1.4 圖像后處理及評判標準 TCD:參數包括收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和平均血流速度(mean flow velocity，MFV)，MCA有無狹窄參考我國血管超聲檢查指南的診斷標準[12]。狹窄標準：PSV≥140 cm/s或MFV≥90 cm/s；當于MCA狹窄處遠端測及血流頻譜呈低速低搏動性改變時，則高度提示MCA重度狹窄或閉塞可能。CTP：將掃描所得的圖像上傳至IntelliSpace Portal后處理工作站進行后處理分析，生成腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、腦血容量(cerebral blood volume， CBV)、相對平均通過時間(mean transit time，MTT)、達峰時間( time to peak，TTP)等偽彩圖。在MCA供血區手動繪制感興趣區域(ROI)，通過鏡像測量技術，獲得兩側ROI的灌注值，每個ROI至少測量3次，取平均值。若兩側CBV<2.5 ml/100 g、MTT>6 s，TTP>8 s，則提示兩側灌注均減低；若一側CBF和CBV較對側降低、MTT和TTP較對側升高，比值>20%，則診斷為異常組。CTA:將掃描所得的圖像上傳至IntelliSpace Portal后處理工作站,對CTA原始圖像進行重建，獲得最大密度投影(MIP)圖像，多個角度評價MCA有無狹窄情況。

1.5 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，利用Kappa值評價TCD、CTP、TCD和CTP聯合診斷結果與CTA診斷結果的一致性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 43例病例中，經CTA診斷為正常者29例，異常者14例，其中左側MCA重度狹窄或閉塞者5例，右側MCA重度狹窄或閉塞者4例，左側MCA遠端分支狹窄者2例，右側MCA遠端分支狹窄者3例。

2.2 TCD和CTA結果比較 以CTA為參考標準，TCD診斷MCA狹窄的正確率為91%(39/43)，兩者檢查結果Kappa值為0.780(P<0.001)，一致性較好。見表1。

表1 TCD和CTA診斷MCA狹窄結果比較 例

2.3 CTP和CTA結果比較 以CTA為參考標準，CTP診斷MCA狹窄的正確率為88%(38/43)(表2)，兩者檢查結果Kappa值為0.670(P<0.001)，一致性較好。見表2。

表2 CTP和CTA診斷MCA狹窄結果比較 例

2.4 TCD聯合CTP與CTA結果比較 TCD和CTP檢查結果均為正常者設為正常組，共26例，TCD和CTP檢查有1個及以上結果異常者為異常組，共17例。以CTA為參考標準，TCD聯合CTP診斷MCA狹窄的正確率為93%(40/43)，兩者結果Kappa值為0.849(P<0.001)，一致性很好。見表3。

表3 TCD聯合CTP和CTA診斷MCA狹窄結果比較 例

2.5 TCD、CTP和CTA三者檢查結果 一致者共計34例。三者結果不一致者9例，其中，3例CTA和CTP檢查結果為異常，TCD結果為正常；3例CTA和TCD結果為異常，CTP結果為正常；1例TCD結果為異常，CTA和CTP為正常；2例CTP結果為異常，CTA和TCD為正常。見圖1～3。

圖1 男，63歲，突發言語不利伴右側肢體乏力3 d；a：CTA示左側MCA閉塞；b:TCD示左側MCA流速減低且呈相對低搏動性代償血流頻譜,提示左側MCA重度狹窄或閉塞；c：CTP示左側MCA供血區CBF、CBV減低，MTT、TTP升高

圖2 女，65歲，發現左側肢體乏力>3 h；a CTA示右側MCA遠端分支狹窄；b TCD示右側MCA血流流速正常，提示MCA無狹窄；c CTP示右側MCA供血區CBF、CBV減低，MTT、TTP升高

圖3 男，64歲，短暫意識喪失伴認知障礙；a CTA示右側MCA起始段狹窄；b TCD示右側MCA流速升高且渦流頻譜伴雜音，提示右側MCA狹窄；c CTP示兩側MCA供血區灌注正常

3 討論

本研究發現以CTA為參考，TCD、CTP、TCD聯合CTP 診斷MCA狹窄的正確率分別為91%、88%、93%，可見三種方法的正確率都比較高。TCD通過低頻脈沖超聲波探測顱內血管的血流速度、血流方向、頻譜形態及周圍血管的代償情況[12]。王化強等[13]將TCD應用于缺血性腦血管病的研究，發現TCD對診斷顱內動脈狹窄具有較高的靈敏度與特異性。CTP通過CBF、CBV、MTT、TTP等參數來評估腦血流灌注情況，研究認為顱內動脈的狹窄程度影響腦組織的灌注情況[14,15]。

本研究結果表明TCD診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.780。43例病例中，TCD和CTA不一致者共4例，其中3例是TCD未測及狹窄而CTA診斷為狹窄。觀察CTA圖像發現，這3例狹窄均發生在遠段，表現為一側MCA遠端分支稀疏。分析原因可能因為TCD只能測及M1近段及部分頸內動脈終末段的血流信號，當MCA的遠段分支發生狹窄時，M1段血流變化可能并不明顯。目前關于TCD在MCA遠端狹窄中的研究也多通過測量大腦前、后動脈血流參數以間接評估MCA側支循環情況，韓佳霖等[16]研究表明 TCD上ACA及PCA血流動力學參數與 DSA 上軟腦膜側支分級具有明顯相關性，且與 CTP結果一致性較好。另有1例TCD結果為異常而CTA為正常，該病例TCD示左側MCA-ICA末段流速減低且呈相對低搏動性改變，可以推斷測量點近端ICA有重度狹窄，從而造成狹窄處遠端的血流頻譜發生變化。同時，左側眼動脈檢測到血流頻譜呈低阻型且血流方向逆轉，提示左側頸內-頸外動脈側枝開放。CTA上表現為正常，可能是由于發生狹窄的頸動脈其側枝代償比較充分，雖然血流速度減低，但并未造成狹窄處遠端的血管充盈異常。

本研究結果表明CTP診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.670。CTP和CTA不符者5例，其中CTP為灌注異常而CTA正常者2例。該2例病例均在CTP檢查3 d內行磁共振檢查，其中1例磁共振圖像表現為基底節區片樣急性梗死，即紋狀體內囊梗死，另1例為右頂葉局限性灌注減低，原因可能是由于血栓阻塞多個深穿支動脈開口及MCA遠端所致[17]，由于CTA對細小分支的顯示比較困難，導致未能發現。CTA診斷為MCA狹窄而CTP表現為灌注正常者3例，分析原因可能有：第一，狹窄程度較輕時對CTP灌注參數影響不明顯；第二，當MCA重度狹窄或閉塞后，充分側支循環的代償可以維持腦的血流灌注[18,19]。

本研究結果表明TCD聯合CTP診斷MCA狹窄與CTA的一致性為0.849，一致性最高，說明將兩種檢查聯合，能夠彌補各自的不足，獲得更高的準確性。其中3例TCD未能診斷出狹窄者，CTP均做出了與CTA一致的診斷，提示CTP可以彌補TCD在診斷MCA遠端狹窄方面的不足。3例CTP未能診斷出狹窄者，TCD卻正確檢測，表明因側支代償作用導致CTP表現為正常的病例，TCD可以通過探測狹窄血管的血流動力學變化及其周圍血管的血流代償情況來提示MCA狹窄。

本研究尚存在一些不足：(1)病例數較少，可能使結果產生一定的偏差；(2)未對具體參數數值進行分析，待病例數充足將會做進一步的分析研究；(3)本研究以CTA為參照，未使用金標準DSA，主要考慮到由于DSA的有創性，臨床上大部分患者不會行DSA檢查，而目前文獻表明CTA和DSA對診斷顱內動脈狹窄具有較高的一致性[20-22]，并且用CTA作為診斷的研究也有發表，所以我們認為本研究以CTA作參照是可行的，后續將以DSA為標準進一步研究。

綜上所述，TCD和CTP能較好的診斷MCA狹窄，TCD聯合CTP可提高MCA狹窄診斷的準確率。