鼻內鏡術后患者認知功能障礙的影響因素分析

孫海萍

鼻內鏡手術是一種治療頑固性鼻腔鼻竇疾病的方式，該方式治療慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的手術成功率為60%～90%[1]，可有效改善和緩解患者的鼻部臨床癥狀，然而臨床實踐證實應用鼻內鏡手術治療鼻部疾病時，患者易發生術后認知功能障礙(postoperative cognitive dlhgys-function, POCD)[2]。北美精神障礙診斷和統計手冊第4版(diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-Ⅳ)將術后患者發生的可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征定義為POCD，臨床表現為術后記憶力、抽象思維、定向力、精神運動行為障礙，社會活動能力減退，睡眠紊亂等[3]，一般可持續數月或數年，少數患者甚至出現永久性POCD[4]。本研究旨在探討慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉內鏡術患者POCD的發生情況，并進行相關因素分析，以期為臨床防治鼻內鏡術后POCD提供更多臨床依據，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年8月-2018年8月耳鼻咽喉科在全身麻醉下行鼻內鏡手術的慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉患者113例作為研究對象，納入標準：(1)符合慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的相關診斷標準[4]；(2)術前患者認知和行為能力正常；(3)患者臨床病例資料完整；(4)患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、肝、腎疾患及凝血機制異常不能耐受手術者；(2)既往有鼻部手術史。

1.2 研究方法

參照相關文獻[5-6]設計鼻內鏡術后POCD危險因素調查表，內容包括：性別、年齡、體質量指數(BMI)、糖尿病、高血壓、吸煙史、動脈硬化危險因素、圍術期低血壓、低氧血癥、學歷、手術時間等。采用調查表對研究對象的病歷資料進行了回顧性分析。由本研究調查員統一調查，雙人雙份獨立錄入臨床資料，兩人輸入資料不一致時需重新核對，保證資料的完整性和準確性。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以例(%)描述，采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果及術后POCD發生情況

113例患者均順利完成鼻內鏡術，平均手術時間為(103.6±45.4)min，平均術中出血量為(152.3±45.3)mL，其中28例患者術后出現POCD，占24.8%。

2.2 不同特征人群的術后POCD發生情況比較 (表1)

表1 不同特征人群的術后POCD發生情況比較 (例)

2.3 術后POCD發生的多因素分析

以單因素分析中有統計學意義的5個因素作為自變量，以術后是否發生POCD作為因變量進行Logistic回歸分析(自變量賦值見表2)，Logistic回歸分析結果顯示：年齡、動脈硬化危險因素、文化程度、高血壓病是術后POCD發生的獨立危險因素。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 術后POCD發生的Logistic回歸分析

3 討論

大多數鼻腔及鼻竇炎性疾病雖不會直接對生命構成威脅，但病情常反復，嚴重影響患者的身體、心理、社會功能[7]。鼻內鏡手術是治療頑固性鼻腔鼻竇疾病的主要手術方式，POCD是鼻內鏡手術后數天內發生的一種中樞神經系統并發癥，術后患者記憶力、抽象思維出現障礙，同時伴社會活動能力減退，影響患者出院后的生活質量[8]。POCD的發病機制十分復雜，目前認為其發病涉及到中樞神經系統、內分泌和免疫系統紊亂等多個方面[9-10]。術后麻醉殘留嚴重影響POCD的發生，為排除手術可控因素對POCD的影響，本研究統一選擇采用全身麻醉下手術的患者，術后28例患者發生POCD。

本研究單因素分析的結果顯示，不同年齡、文化程度，是否有糖尿病、高血壓病，動脈硬化危險因素的患者POCD發生率有統計學差異。Logistic回歸分析表明年齡、動脈硬化危險因素、文化程度及高血壓病是POCD發生的獨立影響因素，且OR值的大小反映暴露因素與疾病之間的關聯強度，OR值越大說明患者術后發生POCD的風險越高[11]。動脈硬化危險因素包括吸煙、膽固醇水平、高血壓、糖尿病、肥胖、缺乏鍛煉、飲食[12-15]。結果顯示動脈硬化危險因素與鼻內鏡術患者術后發生POCD呈最強關聯，即認為動脈硬化危險因素數 ≥3個的患者更容易發生認知功能損傷[16]，如伴糖尿病、高血壓容易并發心腦血管病變，在手術、創傷、應激或低血壓的情況下易對大腦造成損害[17]，因此遭遇手術和麻醉應激后易發生POCD或加重；其次年齡>65歲的老年患者更容易發生術后POCD，提示可能與老年人各器官生理功能減退(特別是腦的代償功能降低)，以及藥效學和藥代學的變化有關[7]，要求護理人員要多加巡視，仔細觀察，與該類患者進行恰當的語言交流，盡可能發現早期癥狀，及時治療。研究認為文化程度低的老年患者更有可能發生POCD的主要原因是受教育程度高的患者新大腦皮質突觸的密度增加，強化了神經元與神經元之間的聯系，從而一定程度地提高了認知功能障礙的耐受程度[18]。

綜上所述，影響鼻內鏡術后POCD發生的危險因素較多，動脈硬化危險因素應受到人們的重視以防止疾病的進一步發展與遷延。本次調查還存在不足，如樣本量有限，所得結果的效度有待進一步提高，今后將進行多中心、大樣本量測試，進一步驗證結果的信效度。