基于目標(biāo)管理理論的干預(yù)對(duì)急性腦梗死介入取栓患者術(shù)后康復(fù)效果的影響

揣松陽

急性腦梗死是心腦血管系統(tǒng)常見急危重癥之一，其發(fā)病與腦動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成導(dǎo)致管腔狹窄、堵塞，造成局部腦組織供血不足有關(guān)[1]。若治療不及時(shí)致殘及致死率很高，給家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，支架介入取栓成為臨床治療急性腦梗死的新型手段，且該方式對(duì)狹窄或阻塞血管的再通率較高、并發(fā)癥少、可最大限度改善患者腦部供血情況。但因該病發(fā)病急，患者常因?qū)膊〖爸委熓侄稳狈φJ(rèn)知，產(chǎn)生負(fù)性心理情緒,臨床配合度較低，嚴(yán)重影響預(yù)后[2]。因此，配合有效的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)急性腦梗死介入取栓患者預(yù)后恢復(fù)尤為重要。目標(biāo)管理理論是一項(xiàng)目標(biāo)激勵(lì)方案，認(rèn)為個(gè)體自身需求決定其行為動(dòng)機(jī)，及時(shí)掌握其需求并設(shè)置目標(biāo)方可以有效激發(fā)其主觀能動(dòng)性，配合完成預(yù)定目標(biāo)[3]。本研究對(duì)急性腦梗死介入取栓患者應(yīng)用基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，探討其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年7月-2018年10月筆者所在醫(yī)院的急性腦梗死行介入取栓的患者為研究對(duì)象。將2016年7月-2017年10月(接受目標(biāo)管理干預(yù)前)的40例患者設(shè)為對(duì)照組，2017年11月-2018年10月(接受目標(biāo)管理干預(yù)后)的40例患者設(shè)為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT/MRI檢查確認(rèn)，符合2018版《AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南》中關(guān)于的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)無血液凝固功能異常；(3)無研究所用藥物過敏史；(4)伴有一定程度功能障礙；(5)患者或家屬均知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱內(nèi)有活動(dòng)性出血或存在顱內(nèi)出血傾向患者；(2)存在凝血功能障礙等患者；(3)依從性差不配合完成相關(guān)功能訓(xùn)練者。2組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理管理干預(yù)，包括完善術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后監(jiān)測患者生命體征變化，叮囑患者術(shù)后24 h內(nèi)絕對(duì)臥床，對(duì)患者做好用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 設(shè)定護(hù)理目標(biāo)

根據(jù)患者病情、心理狀態(tài)以及功能障礙情況等，制定預(yù)期目標(biāo)。(1)近期目標(biāo)：確保體位擺放合理，使患者舒適度良好，并做好后續(xù)訓(xùn)練準(zhǔn)備。(2)中期目標(biāo)：指導(dǎo)并協(xié)助患者完成必要的康復(fù)訓(xùn)練，并逐漸由坐位訓(xùn)練向行走訓(xùn)練過渡。(3)遠(yuǎn)期目標(biāo)：確?；颊呖瑟?dú)立完成相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 實(shí)施干預(yù)措施

患者介入取栓后，護(hù)理人員對(duì)患者實(shí)施的護(hù)理干預(yù)。(1)對(duì)存在意識(shí)障礙的患者，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬對(duì)其進(jìn)行喚醒干預(yù)，在患者耳邊講述其難忘事件，讀喜歡的文章、播放音樂，每日5～6次，每次30 min；護(hù)理人員采用內(nèi)包冰袋的冷毛巾對(duì)患者手掌、頸部兩側(cè)快速摩擦，用溫水擦拭全身，指導(dǎo)患者家屬撫摸患者頭面部、體表皮膚，刺激患者蘇醒，每日3～5次，每次5～10 min。(2)對(duì)于存在吞咽障礙的患者，護(hù)理人員給予其個(gè)性化飲食指導(dǎo)，開始以膠凍樣食物為主，然后逐漸向半流質(zhì)、流質(zhì)食物過度，進(jìn)食時(shí)先嘗試少量吞咽、無異常后在適當(dāng)加量攝食。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行基礎(chǔ)口腔肌群操、舌運(yùn)動(dòng)(舌部水平、側(cè)方以及后縮運(yùn)動(dòng))、空吞咽訓(xùn)練等吞咽功能訓(xùn)練，每日2次，每次持續(xù)30 min。(3)對(duì)于合并高血壓或糖尿病患者，護(hù)理人員指導(dǎo)其遵守低糖、低脂、低膽固醇飲食原則，合理膳食搭配。(4) 對(duì)于肢體功能障礙的患者，護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。 ①先進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持訓(xùn)練與良肢體位擺放，肢體處于功能位，患者取仰臥位并平展軀體，用枕頭將臀部與膝部墊高，屈曲膝關(guān)節(jié)。 ②取健側(cè)臥位，用枕頭將頭墊高，使軀體與床面呈90°，將肩關(guān)節(jié)略屈曲10°左右，伸直上肢，伸展手指，患側(cè)下肢呈屈髖、屈膝狀態(tài)。 ③取患側(cè)臥位，將后背用枕頭撐起，頭略向前屈，軀體略微后傾，前臂旋后，然后手腕背伸，伸直肘部，肩前伸，展開手指。同時(shí)按摩患肢，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行全身關(guān)節(jié)最大范圍被動(dòng)活動(dòng)，待患者恢復(fù)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為止。肢體康復(fù)訓(xùn)練每日2次，每次持續(xù)訓(xùn)練25～30 min。注意康復(fù)訓(xùn)練遵循由易到難、循序漸進(jìn)的原則，并對(duì)患者的努力及取得的效果積極給予肯定。同時(shí)為出院患者制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，鼓勵(lì)患者家屬督促并幫助其完成訓(xùn)練。(5)對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力訓(xùn)練，告知訓(xùn)練的重要性及注意事項(xiàng)，包括坐位站位平衡練習(xí)、如廁、穿脫衣、吃飯、洗漱等，每日3次，每次30 min左右。

1.2.3 評(píng)估目標(biāo)完成情況

評(píng)估患者目標(biāo)達(dá)成情況，對(duì)預(yù)期達(dá)到目標(biāo)的患者給予鼓勵(lì)和表揚(yáng)，指導(dǎo)其繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)的患者，幫助其分析原因，制定改進(jìn)方案，針對(duì)患者恢復(fù)情況個(gè)性化改進(jìn)相關(guān)護(hù)理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力

干預(yù)前及干預(yù)2周后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)[5]、Flugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能測評(píng)量表(Fugl-Meyer assessment scale, FMA)[6]以及Barthel指數(shù)[7]對(duì)2組患者神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。NIHSS量表滿分為42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴(yán)重。FMA量表包含上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能2部分，共50個(gè)條目，每個(gè)條目均采用0～2分計(jì)分法，0分為不能進(jìn)行，1分為部分完成，2分為充分完成。滿分為100分，分值低于50分表示患者伴有嚴(yán)重的肢體功能障礙，分值越高表示患者肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。Barthel指數(shù)包含大小便、修飾、吃飯、步行活動(dòng)、穿衣、爬樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容評(píng)估，每項(xiàng)內(nèi)容按完成情況打分，滿分為100分，分值越高表示患者生活自理能力越強(qiáng)。

1.3.2 生活質(zhì)量

干預(yù)前及干預(yù)2周后，利用簡明健康調(diào)查表(the MOS item short from health survey,SF-36)[8]對(duì)患者整體生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表涵蓋生理功能、軀體疼痛與情感職能以及社會(huì)功能4個(gè)維度，共36個(gè)條目，各條目備選答案介于2～6個(gè)，均為正向賦分，各維度總分均為100分，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.3.3 患者滿意度

出院時(shí)，利用醫(yī)院自制的患者滿意度調(diào)查表調(diào)查患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況，滿分為100分，得分>90為非常滿意，80～90分為一般滿意，<80分為不滿意。該問卷Cronbach′s α值為0.807,具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力比較

干預(yù)前，2組NIHSS、FMA以及Barthel指數(shù)得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后研究組NIHSS得分低于對(duì)照組，F(xiàn)MA以及Barthel指數(shù)得分均高于對(duì)照組。見表2。

表2 2組神經(jīng)功能狀態(tài)、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活能力比較分)

2.2 2組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，2組SF-36量表各評(píng)估維度得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后研究組SF-36量表各評(píng)估維度得分均高于對(duì)照組。見表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較分)

2.3 2組滿意度比較

研究組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高于對(duì)照組。見表4。

表4 2組滿意度比較 (例)

3 討論

3.1 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)介入取栓治療急性腦梗死患者神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活能力影響

急性腦梗死患者多因腦組織損傷而伴有不同程度肢體、意識(shí)等功能障礙，而大腦具有極強(qiáng)的可塑性，在部分腦組織細(xì)胞受損后，大腦的正常腦細(xì)胞以及受抑制的神經(jīng)通路可部分代償其受損的神經(jīng)功能[9]。本文引入目標(biāo)管理理論對(duì)急性腦梗死患者可能存在的功能損傷進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，針對(duì)存在意識(shí)功能障礙患者采取刺激性護(hù)理，通過進(jìn)行耳邊喚醒以及冷熱敷、皮膚撫觸等刺激干預(yù)可以反復(fù)刺激神經(jīng)興奮，增加內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，促使前列腺素與兒茶酚胺循環(huán)機(jī)制進(jìn)行重建，逆轉(zhuǎn)腦缺血所致神經(jīng)功能損傷，改善腦缺血狀態(tài)，促使腦功能、神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)[10]。而早期肢體功能訓(xùn)練不僅可以加快腦組織側(cè)支循環(huán)速度，促進(jìn)病灶周圍受損神經(jīng)元細(xì)胞修復(fù)，重塑病灶周圍相鄰區(qū)域細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能，為受損的大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)提供良好的條件，還可以改善軀體血液循環(huán)，保證軀體肌肉處于相對(duì)較為健康的狀態(tài)[11]。日常生活能力訓(xùn)練能夠促使患者肢體協(xié)調(diào)能力以及肌肉功能逐漸恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。本文研究組在引入目標(biāo)管理理論干預(yù)后其NIHSS分值顯著低于對(duì)照組，F(xiàn)MA評(píng)分、Barthel指數(shù)分值以及SF-36表各評(píng)估維度分值均高于對(duì)照組。提示引入目標(biāo)管理理論對(duì)介入取栓治療的急性腦梗死患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可有效促進(jìn)其神經(jīng)功能與肢體功能以及日常生活能力恢復(fù)，有助于改善患者生活質(zhì)量。

3.2 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理干預(yù)方案對(duì)介入取栓治療急性腦梗死患者生活質(zhì)量的影響

急性腦梗死患者多存在不同程度吞咽障礙或進(jìn)食障礙，而長期伴有此類癥狀會(huì)加劇患者負(fù)性情緒及厭食等情況，進(jìn)而引起營養(yǎng)不良以及生活質(zhì)量下降等情況，應(yīng)及早給予干預(yù)[12]。本文通過指導(dǎo)研究組患者進(jìn)行吞咽訓(xùn)練及進(jìn)食訓(xùn)練，可以有效增加口腔肌肉運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，對(duì)吞咽相關(guān)神經(jīng)或肌肉產(chǎn)生刺激，誘發(fā)各種收縮反射反應(yīng)，改善其吞咽及進(jìn)食功能。有研究[13-14]顯示，伴有吞咽、進(jìn)食障礙患者多伴有語言功能障礙，主要原因在于吞咽器官與構(gòu)音器官存在著緊密聯(lián)系，腦梗死后吞咽障礙與構(gòu)音障礙多處于并存狀態(tài)，進(jìn)行吞咽、進(jìn)食功能訓(xùn)練的同時(shí)也會(huì)促進(jìn)其語言功能隨之改善。

3.3 基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)患者滿意度的影響

急性腦梗死患者起病急，大多存在較為嚴(yán)重的的不良情緒，導(dǎo)致其較差的治療與護(hù)理依從性。而通過基于目標(biāo)管理理論的護(hù)理干預(yù)更為注重對(duì)患者心理、社會(huì)等因素的調(diào)節(jié)，對(duì)其不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，使患者保持積極的治療心態(tài)，通過健康宣教幫助患者手術(shù)與疾病認(rèn)知程度，幫助患者樹立頑強(qiáng)的戰(zhàn)勝疾病的信心，從而提高患者的治療與護(hù)理依從性[15]。根據(jù)患者是否存在高血壓、吞咽困難及進(jìn)食自理障礙、肢體功能障礙等情況為患者制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，使患者的營養(yǎng)供給得到保障，有效促進(jìn)其神經(jīng)功能、肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力改善，提高患者生活質(zhì)量，保障臨床整體護(hù)理效果，提高臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。研究結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)臨床護(hù)理服務(wù)滿意率高于對(duì)照組?？梢姡肽繕?biāo)管理理論可有效提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上所述，對(duì)急性腦梗死介入取栓患者實(shí)施目標(biāo)管理干預(yù)，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能及肢體功能恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，提高術(shù)后康復(fù)效果，具有較高的實(shí)踐價(jià)值。