機械通氣患兒實施改良口腔護理方案預防呼吸機相關性肺炎的效果觀察

王 君 郭 潔

機械通氣為臨床肺臟通氣的重要支持手段，能夠改善患者的氧合狀況并維持呼吸功能，但建立人工氣道會對患者的正常口腔功能造成干擾，使患者口腔唾液分泌量減少，自清潔能力下降，氣道分泌物的聚集還可引發吞咽功能障礙[1-2]。呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是重癥監護室(ICU)機械通氣患者的常見并發癥，國外研究[3]顯示，ICU機械通氣患者VAP發病率為10%～30%，因VAP直接導致死亡的發生率高達13%，間接導致患者死亡的發生率高達50%～69%。因此積極有效的口腔護理對ICU機械通氣患者十分必要，優質的口腔護理能夠改善機械通氣帶來的口腔菌群失衡狀況，降低感染風險，從而降低VAP發生風險[4]。口腔護理雖然為ICU常規護理手段，但不同的口腔護理方案產生的護理效果不同，預防VAP的效果亦不同，本研究對筆者所在醫院70例機械通氣患兒實施以兒童牙刷為工具的改良口腔護理方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院重癥監護科2018年1月-2019年12月收治的機械通氣患兒共140例為研究對象，納入標準：(1)機械通氣時間為48 h～<30 d；(2)年齡1～5歲；(3)實施氣管插管前未出現呼吸系統感染狀況，各項感染敏感指標檢測結果均在正常范圍,并排除潛在病原體感染；(4)實施經口氣管插管。排除標準：(1)合并免疫缺陷或正在使用免疫抑制劑；(2)存在已知的口腔病變；(3)外院帶入VAP。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各70例。該研究通過醫院倫理委員會審批。對照組，男性38例，女性32例，年齡1～5歲。觀察組，男性36例，女性34例，年齡1～5歲。2組基線資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 方法

操作前嚴格執行手衛生，在無禁忌證狀態下抬高床頭30°以上，氣管插管氣囊壓力20～50 cmH2O(1 kPa=10 cmH2O)，每4 h監測1次。留置鼻飼管患兒每4 h監測胃潴留量1次。病情允許時盡早停用預防急性胃黏膜病變類的藥物。

1.2.1 對照組

給予常規口腔護理，每8 h給予1次口腔護理，使用棉球沾取0.9%氯化鈉溶液對患兒口腔進行清潔，依次對牙齒、上顎、舌面等位置進行擦洗，全程耗時5～10 min，觀察并記錄患兒口腔內部狀況。在通氣時關注氣管插管深度，及時更換使用的一次性牙墊。

1.2.2 觀察組

給予改良版口腔護理方案，每8 h干預1次。準備兒童軟毛牙刷與紗布牙刷、金銀花水煎劑、過氧化氫溶液。護理人員將患兒床頭抬高約30°，站于患兒右側，固定氣管插管后將兒童牙刷(未萌牙或牙齒萌出較少的患兒使用紗布牙刷)蘸取3 %過氧化氫溶液依次刷洗牙齒(牙刷與牙齒呈45°角)、上顎、舌面，使用螺旋刷對口腔咬合面進行清潔，每個部位至少5次，每個部位均要認真仔細清潔，清潔過程5～10 min。刷洗完成后使用棉球蘸取金銀花水煎劑(金銀花200 g加水2 L煎煮濃縮，得濃縮液200 mL)，擦洗口腔，將吸痰管與前端連接輸液管的注射器同時放入患兒口腔內，使用棉球蘸取金銀花水煎劑擦洗口腔， 負壓以 0.04～0.06 kPa壓力進行液體吸引，沖洗達標標準為抽出的液體澄清無雜物。在實施口腔護理時， 護士嚴密觀察患兒的面色以及呼吸狀況，口腔護理完成后及時更換新牙墊并再次檢查口腔狀況。

1.3 評價指標

1.3.1 口腔清潔度

護理前與護理7 d后18∶00進行口腔清潔度評估。Ⅰ度清潔為口腔存在異物與異味；Ⅱ度清潔為牙齦存在異物但口腔無異味；Ⅲ度清潔為口腔與牙齦無異物及異味[5]。

1.3.2 微生物培養

機械通氣后第1、4、7天分3次采集口腔分泌物、肺泡灌洗液進行細菌培養或真菌初篩，3次試驗中任意1次試驗找到菌體均記為陽性結果。

1.3.3 呼吸機相關性肺炎

干預1周后，比較2組呼吸機相關性肺炎的發生率，具體參照中華醫學會呼吸病學分會提出的VAP診斷標準[6]。

1.3.4 時間指標

記錄2組患兒機械通氣時間、ICU停留時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組口腔清潔度比較

觀察組口腔清潔度優于對照組。見表2。

表2 2組口腔清潔度比較 [例(%)]

2.2 2組口腔分泌物微生物檢出情況比較

觀察組口腔分泌物微生物檢出情況優于對照組。見表3。

表3 2組口腔分泌物微生物檢出情況比較 [例(%)]

2.3 2組肺泡灌洗液微生物檢出情況比較

觀察組肺泡灌洗液微生物檢出情況優于對照組。見表4。

表4 2組肺泡灌洗液微生物檢出情況比較 [例(%)]

2.4 2組VAP發生率、機械通氣時間與ICU入住時間比較

觀察組VAP發生率低于對照組，機械通氣時間與ICU入住時間均短于對照組。見表5。

表5 2組VAP發生率、機械通氣時間與ICU入住時間比較

3 討論

機械通氣時患兒不能經口腔進食，導致口腔的自凈功能下降，分泌物于氣管導管氣囊周圍淤積與下沉，細菌極易進入支氣管肺組織從而導致肺部感染。呼吸機相關性肺炎為醫院獲得性肺炎中的重要類型，是輔助通氣患者常見且危害性較高的并發癥。小兒由于免疫力發育不完善，更易于在輔助通氣期間發生肺部感染[7-9]。患兒的口腔容積較小，在進行口腔護理時較為困難，且部分患兒的主食多為奶類，口腔殘留物少，易造成護理人員對患兒口腔護理的輕視。有效的口腔護理是預防呼吸機相關并發癥的重要途徑，因此對機械通氣患兒實施優質口腔護理具有較強臨床意義。

既往護理人員使用棉球蘸取0.9%氯化鈉溶液進行口腔護理，棉球的摩擦系數低，力度小，在進行牙齒、舌面、舌背部位的清潔時有效度低，對后排牙齒的清潔較困難。且棉球蘸取0.9%氯化鈉溶液清潔時只能將表面污垢清除掉，而牙齦的邊緣與牙縫處污垢易積累而形成牙菌斑。楊芳等[10]的研究認為，傳統的棉球擦拭法的清潔力度不足，易于形成牙菌斑，口腔清潔效果不佳。且傳統口腔護理方法使用的護理液單一，也對護理效果產生影響。李琴等[3]的研究也認為，單一口腔護理液不能夠起到滿意的口腔護理效果。

本研究使用兒童牙刷結合負壓沖洗進行口腔護理，兒童牙刷相對刷頭更小，操作更靈活，可操作范圍更大，且清潔力度強，能夠對牙齦、牙縫處進行細致清潔，相比棉球具有更強的清潔效能。患兒的口腔空間較小，兒童牙刷刷頭較小，更適合于患兒口腔護理。負壓吸引沖洗法能夠清除食物殘渣，避免細菌聚集，從而增強口腔護理效果。葉琴等[11-12]的研究也認為，牙刷刷洗法具有更好的氣管切開患者口腔護理效果，能夠明顯改善患者口腔異味與細菌感染發生率。本研究結果顯示，觀察組患兒的口腔清潔度優于對照組。

在口腔護理液的選擇上，本研究采取過氧化氫溶液+金銀花水煎劑組合的護理液。VAP的主要致病菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等[13-15]，0.9%氯化鈉溶液對上述病原微生物的抑制程度較低[11-13]，過氧化氫較0.9%氯化鈉溶液具有更好的清除厭氧菌效果[16-17]。因此本研究使用過氧化氫作為刷洗時口腔護理液。金銀花為清熱解毒類中藥材之一，其具有廣譜抗菌效應，對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌等均具有顯著的抑制作用[18]。口腔內常見致病菌有金黃色葡萄球菌、幽門螺桿菌、白色念珠菌等，金銀花水煎劑能夠有效抑制這些菌群的滋生，同時金銀花水煎劑對牙菌斑與口腔潰瘍也具有十分滿意的臨床效果[19-22]。因此我們選擇金銀花水煎劑作為護理液進行口腔負壓沖洗，從研究結果來看，觀察組患兒的口腔分泌物微生物與肺泡灌洗液微生物檢出率，及呼吸機相關性肺炎發生率均低于對照組，且觀察組患兒的機械通氣時間與ICU住院時間均短于對照組，這表明以過氧化氫進行口腔刷洗結合金銀花水煎劑口腔沖洗能夠有效抑制口腔致病菌生長，降低VAP發生風險，縮短機械通氣時間與ICU住院時間，加速患兒康復。陶雪斌等[23]的研究也證實金銀花水煎劑能夠降低鼻飼患者口腔感染風險，與本研究結果具有一致性。

綜上所述，使用以兒童牙刷蘸取過氧化氫溶液刷洗法結合金銀花水煎劑負壓沖洗法能夠提高機械通氣患兒口腔清潔度，增強口腔護理效果，降低呼吸機相關性肺炎風險，促進患兒康復。