右美托咪定聯合局部浸潤麻醉對乳腺纖維瘤切除術患者免疫功能及應激反應的影響

鄒 瑜，姚 飛，趙 敏，周 潔

手術切除是治療乳腺纖維瘤的最有效方式，但受圍術期患者焦慮、恐懼情緒、麻醉、手術創傷等因素影響，易引發疼痛、血壓驟升、心率加快等不良應激反應，干擾機體免疫系統正常應答，繼而影響患者預后[1-3]。因此，優化麻醉方案，以實現鎮靜、鎮痛效果與免疫影響最小化的平衡是目前臨床亟待解決的問題。近年來，越來越多研究證實，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能有效延緩交感神經系統的反應速度，發揮良好鎮靜、鎮痛效果[4-5]。本研究探討右美托咪定聯合局部浸潤麻醉對乳腺纖維瘤切除術患者免疫功能、應激反應及術后疼痛的影響。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月在我院行手術切除的乳腺纖維瘤120例。①納入標準：均經超聲、鉬靶X線等影像學及病理穿刺檢查確診為乳腺纖維瘤；均符合乳腺纖維瘤切除術適應證；美國麻醉醫師協會(ASA)分級[6]Ⅰ～Ⅱ級。②排除標準：有右美托咪定過敏史者；存在局部浸潤麻醉、乳腺纖維瘤切除術禁忌證者；合并哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎、呼吸功能不全者；合并甲狀腺功能亢進、先天性心臟病、高血壓等疾病者；合并其他重要臟器器質性損傷者；凝血功能異常或活動性出血者；嚴重意識障礙或精神行為異常者。根據麻醉方法不同將納入患者分為觀察組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

表1 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 所有患者術前常規禁食禁飲，入室后肌內注射阿托品10 μg/kg+咪達唑侖50 μg/kg，開放靜脈通路、吸氧、監測心率、血壓、血氧飽和度、心電圖。對照組予以0.5%利多卡因(河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13022313)實施局部浸潤麻醉。觀察組于局部浸潤麻醉前15 min靜脈注射右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220)0.8 μg/kg，術中以0.4 μg/(kg·h)持續泵注至術畢前5 min，其余操作同對照組。

1.3觀察指標 ①使用LiDCOrapid連續無創動脈血壓監測儀監測兩組入室后5 min(T0)、切皮時(T1)、手術開始后10 min(T2)、術畢(T3)時的血流動力學指標，包括心率和平均動脈壓(MAP)。②比較T0、T3、術后6 h(T4)、術后12 h(T5)時應激反應指標，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，2500 r/min離心8 min(離心半徑6 cm)，分離血清，-20 ℃低溫保存，應用增強化學發光免疫分析法測定皮質醇(Cor)，酶聯免疫吸附試驗測定去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)；試劑盒均購自基蛋生物科技股份有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。③比較T0、T3、T4、T5時免疫功能指標，抽取患者空腹肘靜脈血6 ml，使用流式細胞儀測定CD4+、CD8+、NK細胞水平，嚴格按照廣州科樂生物科技有限公司提供的儀器說明書操作。④采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]對術后1 h、T4、T5時疼痛程度進行測評，總分0～10分，得分越高疼痛程度越重。⑤統計不良反應(眩暈、惡心嘔吐、躁動、心動過緩、低血壓)發生率，其中心動過緩指心率<60/min，低血壓定義為收縮壓與血壓基礎值相比降低20%以上。

2 結果

2.1血流動力學指標比較 兩組T0時心率、MAP水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。對照組T1、T2、T3時心率、MAP水平較T0時升高，觀察組T2時MAP水平較T0時升高(P<0.05)。觀察組T1、T2、T3時心率、MAP水平均低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組血流動力學指標比較

2.2應激反應指標比較 兩組T0時血清NE、E、Cor水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T3、T4、T5時血清NE、E、Cor水平較T0時增高，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組應激反應指標比較

2.3免疫功能指標比較 兩組T0時CD4+、CD8+、NK細胞水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組T3、T4、T5時CD4+、CD8+、NK細胞水平較T0時降低，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組免疫功能指標比較

2.4VAS評分比較 術后1 h、T4、T5時，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組VAS評分比較分)

2.5不良反應發生情況 兩組不良反應總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 采用不同麻醉方法行乳腺纖維瘤切除術患者兩組不良反應比較[例(%)]

3 討論

相關研究表明，麻醉雖能有效緩解患者圍術期的不良情緒，減輕手術創傷，但其對患者免疫系統會產生直接或間接影響[8-10]。另有學者指出，在乳腺良性腫瘤患者手術治療過程中，麻醉所致免疫抑制不僅可增強術后腫瘤細胞增殖能力，引發癌變，還會增加感染及膿毒癥發生風險，嚴重者甚至誘發多器官功能衰竭，威脅生命安全[11-12]。因此，積極探索對患者免疫抑制作用較小的麻醉方法尤為重要。

局部浸潤麻醉屬區域麻醉，是外科手術中最常用的麻醉方案，具有價格低、操作簡便等優勢[13-14]，但其在阻滯交感神經興奮方面的效果不甚理想，可對手術操作及患者安全性造成一定影響，故需應用輔助麻醉藥物。而右美托咪定的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抗交感神經等作用在區域麻醉中廣受臨床關注。唐金清等[15]研究表明，右美托咪定應用于心臟瓣膜置換術患者，有助于穩定麻醉誘導期血流動力學，避免心肌缺血、心律失常發生。本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3時心率、MAP波動幅度更小，這可能歸因于術中持續予以負荷劑量右美托咪定，能加深麻醉深度，減少麻醉藥物用量，發揮良好鎮痛效果，還能抑制交感神經活性，促進血流動力學穩定。

同時，手術創傷所致疼痛、麻醉藥物應用及不良情緒均會引發患者強烈應激反應，主要表現為交感神經活性增強，NE、E、Cor大量釋放，心率、血壓、心肌收縮力改變[16-18]。本研究發現，右美托咪定聯合局部浸潤麻醉對乳腺纖維瘤切除術患者應激反應具有一定改善作用，分析機制為右美托咪定能作用于神經節突觸前膜α受體，利用負反饋機制，降低交感神經張力，刺激迷走神經興奮性，抑制NE釋放，降低兒茶酚胺濃度，進一步抑制麻醉期應激反應[19-20]。另外，恐懼心理、局部浸潤麻醉不完善所致術后疼痛是乳腺纖維瘤切除術患者的常見不良事件[21]。張春麗和徐志新[22]研究指出，右美托咪定與利多卡因聯合輸注對乳腺腫瘤切除術患者具有良好麻醉效果，能明顯改善手術疼痛，降低術后惡心嘔吐發生率。本研究結果表明，右美托咪定聯合局部浸潤麻醉能有效減輕乳腺纖維瘤切除術患者術后疼痛程度，可能與右美托咪定直接作用于藍斑部位α2-AR受體，阻止前膜P物質增加，同時通過阻斷機體外周與中樞多條痛覺信號傳導通路，抑制痛覺過敏有關。

此外，近年來研究發現，手術操作能破壞機體免疫系統，不利于患者術后恢復[23-24]。徐亮等[25]還認為，麻醉與手術操作可明顯抑制T淋巴細胞介導的特異性免疫反應。而CD4+、CD8+均是反映T淋巴細胞功能的常用指標，NK細胞與機體抗腫瘤免疫調節有一定關聯性，可直接殺傷腫瘤細胞。本研究結果發現，兩組T3、T4、T5時CD4+、CD8+、NK細胞水平較T0時降低，提示乳腺纖維瘤切除術可加重患者免疫功能損傷；但觀察組T3、T4、T5時CD4+、CD8+、NK細胞水平高于對照組，說明右美托咪定聯合局部浸潤麻醉對乳腺纖維瘤切除術患者免疫抑制較輕。這可能與二者聯合能強化鎮靜、鎮痛效果有關，但具體機制有待進一步論證。本研究結果還顯示，右美托咪定聯合局部浸潤麻醉應用于乳腺纖維瘤切除術患者的不良反應發生率低，進一步證實了其安全性。

綜上所述，右美托咪定聯合局部浸潤麻醉用于乳腺纖維瘤切除術患者的安全性高，血流動力學更穩定，能有效改善患者術后應激反應、免疫功能及疼痛程度。