神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療垂體腺瘤臨床觀察

鄭 娜，許西海

垂體腺瘤是常見的中樞神經系統良性腫瘤，是蝶鞍區發生率最高的腫瘤，其發病率僅次于神經表皮性腫瘤和腦膜瘤[1-2]。目前，臨床對垂體腺瘤的治療以手術為主，傳統開顱手術對患者造成的傷害較大，加上視野有限，導致患者術后并發癥較多，而且存在術中瘤體切除不完整的情況，術后復發率高，不利于患者康復[3]。隨著現代醫療技術及設備的進步，微創技術飛速發展，內鏡逐漸成為手術中常用的輔助器械。有學者研究認為，對垂體腺瘤采用神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療效果顯著，且患者術后并發癥較少[4]。本研究旨在觀察神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療對垂體腺瘤患者激素水平和生活質量的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年2月—2018年3月河北省滄州中西醫結合醫院收治的102例垂體腺瘤的臨床資料。①納入標準：均經臨床及MRI診斷為垂體腺瘤[5]；未合并其他良惡性腫瘤；凝血功能正常，無手術相關禁忌證；治療依從性較好。②排除標準：合并精神疾病或意識障礙者；合并垂體激素異常疾病者；納入研究前曾接受化療、放療、靶向治療及免疫調節治療者；合并嚴重惡病質、免疫系統、肝、腎等重要系統及臟器功能不全者。根據手術方法不同將納入患者分為對照組49例和觀察組53例。兩組性別、年齡、腫瘤直徑、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 不同手術方法治療垂體腺瘤兩組的一般資料比較

1.2方法 對照組給予傳統經顱入路手術治療。患者術中呈仰臥位，氣管插管全身麻醉后，將上身抬高約20°，選擇損傷較重或腫瘤向鞍旁伸展較明顯的一側進行手術，切開患者頭皮，打開骨瓣，切開硬腦膜，進入蝶鞍區，顯露病灶，并將其切除，顱內手術入路方式主要有額下入路或額顳入路。觀察組給予神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療。患者術中行氣管插管全身麻醉，后仰臥位，頭后仰20°，并偏向術者10°左右；對局部皮膚及鼻腔常規消毒后，將內鏡從右側鼻腔探入，使用腎上腺素浸潤棉條自鼻道引入蝶篩隱窩，鼻黏膜血管收縮后將部分中鼻甲切除；0°內鏡置于蝶篩隱窩內，尋找蝶竇開口，切開蝶竇前下壁黏膜，暴露下壁骨質；磨除蝶竇前壁形成1.5 cm骨窗，磨除分隔后暴露蝶竇，刮除黏膜暴露鞍底，置入30°內鏡確認蝶竇腔內骨性隆起；采用腰穿7號針穿刺腫瘤，使用雙極電凝對腦膜進行燒灼，X形切開鞍底腦膜，采用垂體瘤鉗、刮匙等器械沿腫瘤界限切除鞍內腫瘤；鞍內置入30°內鏡，觀察雙側海綿竇與鞍上腫瘤殘留，以雙側海綿竇清晰與鞍隔塌陷為準。鞍內使用可吸收止血明膠海綿止血，復位鼻中隔軟骨與黏膜，并用紗條填塞鼻腔。兩組均在術后3、6個月復查蝶鞍區MRI，觀察是否存在腫瘤殘留。

1.3觀察指標

1.3.1圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間。

1.3.2垂體激素水平：術前及術后1 d，兩組均空腹抽取靜脈血3 ml，抗凝、離心處理，使用全自動生化分析儀，采用酶聯免疫吸附試驗檢測生長激素(GH)、催乳素(PRL)、促腎上腺皮質激素(ACTH)。

1.3.3生活質量：術前及術后1個月，采用腫瘤患者生活質量量表(QOL)[6]評估手術前后生活質量，該量表主要由社會功能、物質生活、軀體功能、心理功能4部分構成，每部分總分為100分，分值越低表明生活質量越差。

1.3.4并發癥：觀察兩組并發癥發生情況，計算并發癥總發生率。并發癥包括尿崩癥、腦脊液鼻漏、低鉀血癥、出血、感染、視力模糊[7]。

1.3.5復發率：兩組均以電話隨訪的方式隨訪6個月，了解其術后復發率。復發標準：術后復查MRI再次發現腫瘤；或者術后殘余腫瘤MRI復查連續3個序列顯示腫瘤直徑>2 mm。

2 結果

2.1圍術期指標比較 觀察組手術時間和住院時間短于對照組，且術中出血量少于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 不同手術方法治療垂體腺瘤兩組的圍術期指標比較

2.2垂體激素水平比較 術前，兩組GH、PRL、ACTH水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組GH、PRL、ACTH水平均低于術前，且觀察組低于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 不同手術方法治療垂體腺瘤兩組手術前后垂體激素水平比較

2.3QOL評分比較 術前，兩組各部分QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組各部分QOL評分均高于術前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 不同手術方法治療垂體腺瘤兩組的QOL評分比較分)

2.4并發癥發生情況比較 觀察組并發癥總發生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 不同手術方法治療垂體腺瘤兩組的并發癥發生情況比較[例(%)]

2.5復發率比較 隨訪6個月結果顯示，觀察組術后復發1例(1.89%)，對照組術后復發7例(14.29%)。觀察組術后復發率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

垂體腺瘤是常見良性顱內內分泌腫瘤，其發病率在顱內腫瘤中排第三位，近年來呈升高趨勢[8]。若不及時進行治療，垂體腺瘤會導致垂體激素分泌過量，引起機體代謝紊亂，損傷多種組織、器官功能，隨著病情進展，還能壓迫局部血管、神經，損傷患者視力，嚴重危害人類健康[9]。手術是治療垂體腺瘤的主要手段，可改善患者臨床癥狀，保護垂體功能。

經顱切除術是治療垂體腺瘤的傳統術式之一，但術后復發率高，影響患者術后轉歸[10]。因此如何將手術對患者的損傷降到最低，促進康復，是臨床關注的熱點。近年來出現了多種微創術式，如神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術切除[11]，該術式的手術視野廣，術中操作簡單，入路短，能有效降低手術對患者的損傷，并提高手術成功率、提高治療效果[12]。由于神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術的入路短，對局部組織的剝離面積較小，患者術中損傷較輕，明顯減少了術中出血量[13]。內鏡作為手術的輔助工具，通過鼻腔固有的空間擴張手術通路，能有效保護鼻腔正常結構，避免牽開器擴張手術通路，顯著降低鼻中隔骨折的風險，術中出血少，因而恢復更佳[14]。

GH及ACTH均為腦垂體前葉分泌的肽類激素，PRL是腺垂體分泌的一種蛋白質激素，三者均可發揮促進腎上腺皮質發育的作用[15-16]。本研究發現，術后，兩組GH、PRL、ACTH水平均低于術前，且觀察組低于對照組，該研究結果與既往文獻報道一致[17]。提示神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術對垂體腺瘤患者垂體激素水平的改善作用較為明顯，能糾正激素紊亂，為恢復垂體功能提供有利條件。

國外研究報道，神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術可以清楚地觀察到蝶鞍上、鞍后和鞍旁區域、海綿竇及斜坡等部位，有較為理想的手術視野，同時可清晰地暴露垂體腺瘤周圍重要組織，能在保護垂體功能的前提下對腫瘤與周圍的神經和血管進行安全分離，腫瘤徹底切除率高，有利于減少患者術后復發，對提高患者術后生活質量具有積極意義[18-19]。本研究結果顯示，術后1個月，觀察組生活質量改善情況較對照組更佳，原因為神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術創傷小，且術中基本不存在病灶殘留，術后恢復快，從而改善了患者的生活質量。

本研究還發現，傳統經顱入路手術存在尿崩癥、腦脊液鼻漏、低鉀血癥、感染、視力模糊等術后并發癥，并發癥總發生率高達18.37%，與Hoz等[20]研究結果大致相似。而神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術的并發癥總發生率僅為3.77%，證實該手術方案具有較高的安全性。本研究隨訪結果顯示，觀察組隨訪6個月內的復發率低于對照組，可見神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術在保障手術安全、減少術后并發癥、降低復發率方面優勢明顯。

綜上所述，神經內鏡下單鼻孔經蝶竇入路手術治療垂體腺瘤可提高患者生活質量，改善激素水平，術后復發率低，是一種安全性高的術式。