品管圈在提高VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率中的作用

張運(yùn)霞張歡歡劉 潔梁丹丹張 艷

河南大學(xué)淮河醫(yī)院 護(hù)理部，河南 開封475001

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成和肺栓塞，是同一疾病不同階段和不同部位的兩種臨床表現(xiàn)[1]，因其具有高發(fā)病率、高致殘率、高漏診率、高病死率等特點(diǎn)，逐漸引起臨床廣泛關(guān)注[2-3]。研究[4-5]顯示，我國(guó)86.1%的外科住院患者及63.4%的內(nèi)科患者均為VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者，而根據(jù)VTE 相關(guān)指南和專家共識(shí)，采取VTE 預(yù)防措施的患者，外科約占11.8%，內(nèi)科僅占6.0%。相對(duì)于國(guó)外來說，我國(guó)VTE 預(yù)防措施執(zhí)行率較低[6]。品管圈是一種常用的通過采取頭腦風(fēng)暴的形式尋找工作中存在的問題，然后針對(duì)問題，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，制定對(duì)策，運(yùn)用PDCA 循環(huán)步驟持續(xù)改善現(xiàn)存問題的質(zhì)量管理工具[7]。為切實(shí)有效地落實(shí)VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工作，降低VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量，我院應(yīng)用品管圈對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)和質(zhì)量管理，效果明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月至2019 年12 月在某院住院的VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者89 例作為對(duì)照組。其中男53例、女36 例，平均年齡(57.23±14.68)歲。選取2020年3 月至2020 年5 月在我院住院的VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者107 例為觀察組。其中男64 例、女43 例，平均年齡(59.11±13.24)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①Padua 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥4 分或Autar 深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥11 分者；②患者神志清、認(rèn)知功能和理解能力正常，自愿參與此次活動(dòng)。比較兩組患者年齡、性別、婚姻狀況等一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

小組由1 名圈長(zhǎng)、1 名輔導(dǎo)員、7 名圈員組成。其中醫(yī)生3 名、護(hù)士6 名，年齡22～45 歲，本科2名、研究生7 名。確立圈名為“天使之翼”，意喻著為護(hù)理插上科研的翅膀，用愛心、耐心和循證依據(jù)護(hù)理和關(guān)愛每一名患者。

1.2.2 主題選定

針對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確立降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、提高VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率、提高高齡手術(shù)患者術(shù)后譫妄識(shí)別率、基于加速康復(fù)外科提高圍手術(shù)期高血糖患者胰島素泵的管理、提高護(hù)士異常心電圖識(shí)別率等5個(gè)主題，通過重要性、迫切性、圈能力對(duì)以上問題按照5、3、1 評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。最終確定本次活動(dòng)的主題為“提高VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率”。根據(jù)主題，將“VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行率＝護(hù)士對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)執(zhí)行頻次×護(hù)士對(duì)VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行總頻次×100%”作為衡量指標(biāo)并擬定活動(dòng)計(jì)劃。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

改善前，通過三級(jí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)我院VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率較低，僅為58.08%。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，氣壓泵使用不規(guī)范、VTE 風(fēng)險(xiǎn)篩查流程不完善等是導(dǎo)致我院VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率低的主要原因。繪制柏拉圖，依照“80/20”法則，確定VTE 風(fēng)險(xiǎn)篩查流程不完善和患者缺乏VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)為此次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

改善前圈成員根據(jù)實(shí)際情況計(jì)算得圈能力為72.31%，目標(biāo)值＝現(xiàn)況值＋改善值＝現(xiàn)況值＋(1-現(xiàn)況值)×改善重點(diǎn)×圈員能力＝58.08%＋(1-58.08%)×0.7895×0.7231 ＝82.01%。

1.2.5 原因解析

通過頭腦風(fēng)暴，針對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論；繪制魚骨圖，從人、機(jī)、料、法、環(huán)、測(cè)6 個(gè)方面層層分析，票選出8 個(gè)主要原因。通過一一驗(yàn)證，最終確定以下7 個(gè)真因：①醫(yī)院未建立VTE 質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；②VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者評(píng)估過程中醫(yī)護(hù)職責(zé)不明確；③VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施不完善；④VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者篩查流程不完善；⑤對(duì)VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防措施執(zhí)行情況缺乏主動(dòng)評(píng)估；⑥醫(yī)護(hù)VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)缺乏，未形成規(guī)范的指導(dǎo)方案；⑦VTE 健康宣教落實(shí)不到位。

1.2.6 對(duì)策擬定及實(shí)施

1)構(gòu)建VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防控體系。成立護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部及臨床多學(xué)科參與的VTE 防治工作小組，明確醫(yī)護(hù)在VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中的分工和職責(zé)，完善VTE 風(fēng)險(xiǎn)篩查流程，明確風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)間點(diǎn)，制定VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防流程和措施。醫(yī)務(wù)部對(duì)全院各科主任、護(hù)士長(zhǎng)及各病區(qū)骨干進(jìn)行培訓(xùn)考核。

2)制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部制定以VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防為核心的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，并組織、協(xié)調(diào)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)建立考評(píng)體系，力求做到醫(yī)護(hù)全員掌握VTE 相關(guān)知識(shí)。

3)完善多元化VTE 健康宣教體系。制作VTE健康宣教手冊(cè)和宣教視頻；通過醫(yī)院官方微信等多平臺(tái)向患者推送VTE 相關(guān)知識(shí)；開展工休座談會(huì)，實(shí)施個(gè)體化健康指導(dǎo)。同時(shí)，護(hù)理部聯(lián)合血管外科邀請(qǐng)專家針對(duì)VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行VTE 知識(shí)講座，逐步提升患者的依從性。

4)制定VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。從醫(yī)護(hù)人員VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)機(jī)、評(píng)估記錄書寫情況、醫(yī)護(hù)人員及患者對(duì)VTE 相關(guān)知識(shí)掌握情況、VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)情況等多角度構(gòu)建VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并嚴(yán)格開展督導(dǎo)檢查。

1.2.7 觀察指標(biāo)

比較活動(dòng)前后VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)評(píng)估率、醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)VTE 相關(guān)知識(shí)知曉率及圈員綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)得分的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用()表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果

VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率從58.08%提高到90.32%。目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＝(58.08%～90.32%)/(58.08%～82.01%) ×100% ＝134.73%；進(jìn)步率＝(90.32%～58.08%)/ 58.08%×100%＝55.51%。活動(dòng)實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員VTE 風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)評(píng)估率、VTE 相關(guān)知識(shí)知曉率及患者VTE 知識(shí)知曉率，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 品管圈活動(dòng)實(shí)施前后衡量指標(biāo)得分比較

2.2 無(wú)形成果

品管圈活動(dòng)實(shí)施后護(hù)士自信心、積極性、責(zé)任感、溝通配合能力、凝聚力、解決問題能力、評(píng)估能力、品管圈運(yùn)用手法及圈能力得分均高于實(shí)施前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 活動(dòng)實(shí)施前后品管圈成員綜合素質(zhì)得分比較（）

表2 活動(dòng)實(shí)施前后品管圈成員綜合素質(zhì)得分比較（）

3 討論

VTE 是繼缺血性心臟病及卒中后的第三大心血管疾病，因其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型，且發(fā)生率、致殘率及病死率高而引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[8]。2011 年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院治療管理與控制指標(biāo)》明確指出要將醫(yī)院內(nèi)VTE 的防治和管理工作上升到醫(yī)院治療管理、患者安全管理以及醫(yī)院管理的高度[9]，由此可見，提升VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率勢(shì)在必行。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院開展品管圈活動(dòng)前VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率較低，僅為58.08%，與程宏等[10]的研究結(jié)果相似。VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)中存在大量不可控因素，涉及評(píng)估、篩查、指導(dǎo)等各個(gè)環(huán)節(jié)。研究[11]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對(duì)VTE 預(yù)防管理工作的重視程度是影響VTE 預(yù)防措施執(zhí)行情況的重要原因，醫(yī)院對(duì)VTE 防治工作管理越規(guī)范，重視程度越高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員VTE 預(yù)防培訓(xùn)、考核與質(zhì)量監(jiān)管越到位，VTE 預(yù)防措施執(zhí)行情況越好。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估篩查作為VTE 防治工作的首要環(huán)節(jié)，尚未引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視，也是VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率低的主要原因。程宏等[12]發(fā)現(xiàn)，僅有46.56%的護(hù)士主動(dòng)開展VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士對(duì)VTE 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具和評(píng)估時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)也不到位，導(dǎo)致評(píng)估不規(guī)范，影響后續(xù)防治工作的開展。醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防知識(shí)掌握不足是導(dǎo)致VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率低的直接原因，調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有1/3 的醫(yī)院有關(guān)于VTE 預(yù)防的規(guī)章制度并將VTE 預(yù)防納入日常質(zhì)量控制工作[11]。可見，部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE 預(yù)防相關(guān)知識(shí)掌握不到位，亟待加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的預(yù)防意識(shí)和防治能力。因此，醫(yī)院應(yīng)重視VTE 防治工作，完善VTE 相關(guān)規(guī)章制度，構(gòu)建VTE 防治的監(jiān)管體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與考核，確保VTE 預(yù)防工作落實(shí)到位，降低VTE 的發(fā)生，助力醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的提升。

多部門協(xié)作管理模式在質(zhì)量管理中具有重要意義，有利于明確工作目標(biāo)、分工和責(zé)任劃分[13]。四川大學(xué)華西醫(yī)院采用“醫(yī)護(hù)一體、多學(xué)科協(xié)作”的防治模式有效減少了VTE 的發(fā)生率及病死率，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療質(zhì)量[14]。沈忱等[15]發(fā)現(xiàn)，對(duì)住院患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)，有利于降低患者深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率。本研究結(jié)果表明，多部門、多學(xué)科聯(lián)合開展VTE 預(yù)防工作，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員積極性，使醫(yī)護(hù)分工更加合理，醫(yī)、護(hù)、患之間溝通更加有效和順暢，VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率、醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)主動(dòng)評(píng)估率及醫(yī)、護(hù)、患三方VTE 相關(guān)知識(shí)知曉率均有顯著提升，改善效果明顯。

同時(shí)，本次品管圈活動(dòng)過程中圈組成員共同努力，充分發(fā)揮自身的智慧與力量，規(guī)范了預(yù)防評(píng)估流程，修訂了VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防實(shí)施措施，初步建立了VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防控體系和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，鍛煉了圈組成員的質(zhì)量改進(jìn)能力，提升了圈組成員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，培養(yǎng)了圈組成員精益求精的認(rèn)真態(tài)度，有利于提升我院醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量水平、降低潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)

多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合構(gòu)建VTE 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防控體系和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系有利于提升醫(yī)、護(hù)、患三方VTE 防范水平，提高VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的執(zhí)行率，但本研究仍存在調(diào)查樣本量較少等缺陷。今后我們會(huì)擴(kuò)大樣本量，繼續(xù)尋找最佳證據(jù)，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防方案，降低VTE 的發(fā)生和發(fā)展。