精準醫學模式下放射治療在前列腺癌中的應用進展

后森林 王 穎 張建華 楊邵昆 王 震趙振華劉 輝陸 偉侯俊清*

1.河南大學臨床醫學院，河南 開封 475000；2.信陽市中心醫院泌尿外科，河南 信陽 464000；3.中國人民解放軍第九八四醫院老年病科，北京10008

前列腺癌(prostate cancer，PCa)是指發生在男性前列腺的原發性上皮惡性腫瘤。根據2018 年美國國立綜合癌癥網絡(national comprehensive cancer network，NCCN)發布的數據顯示，其現已超過肺癌成為男性最常見的惡性腫瘤，發病率位居全球癌癥發病率的第五位，在全球因癌癥導致的男性死亡中排在第二位[1-2]。PCa 的發病率及死亡率均有明顯的地域和種族差異，北美、西歐、北歐以及澳大利亞發病率最高，加勒比和亞撒哈拉非裔的死亡率在世界上最高，每10 萬人中大約有18.7～29.3 人[3]。與西方國家相比，PCa在亞洲國家發病率較低。2020世界癌癥報告數據顯示，PCa 位居我國男性惡性腫瘤發病率的第六位，死亡率的第九位[4]。但與西方發達國家相比，我國初診PCa 患者的臨床分期有很大差異。僅以美國為例，在初診PCa 患者中，臨床局限性PCa 占76%，局部淋巴結轉移PCa 占13%，遠處轉移PCa 僅占6%(其余5%為未知分期病例)[5]。而根據我國的多中心數據顯示，初診PCa患者中僅1/3 屬于臨床局限性PCa，大部分患者初診時已處于中晚期，導致PCa 患者的總體預后遠差于西方發達國家[6]。近年來由于我國人口老齡化的發展、人們健康觀念的轉變及前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)篩查的推廣等，PCa的發病率和死亡率有逐年增長的趨勢[7]。PCa 的確切病因尚不明確，但高齡被認為是PCa 的主要危險因素，大約75%的PCa 是在65 歲以上男性中被診斷出來的[8]。根據Wu 等[9]基于中國人群的研究表明，50～59、60～69 和70～79 歲的PCa 發病率分別是11.6%、16.4%和23.1%。

目前對于PCa 的治療，主要包括對低、中危PCa的觀察隨訪和以治愈為目的的根治性前列腺切除術(radical prostatectomy，RP)或根治性放射治療(radical radiotherapy)，以及對高危PCa 為了緩解癥狀、延長生存期的雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)、內分泌治療(hormonal therapy)和放射治療[10]。傳統的放療技術在殺滅腫瘤細胞的同時，亦給周圍正常組織器官帶來了一過性或永久性的傷害?！熬珳梳t學(precision medicine)”理念是2011 年由美國國家研究委員會發布的一份題為“Toward precision medicine：building a knowledge network for biomedical research and a new taxonomy of disease”的報告中首次正式提出的。其被定義為“基于個體分子特征，對患者進行精確分類(疾病亞型)，同時對于特定亞型患者識別其疾病易感性、生物學特征及對于藥物等治療的反應性等，由此促使疾病得到更為有效的治療和干預”。在精準醫學模式下，PCa 的放射治療越來越被臨床醫師重視，相關文獻報道也越來越多。其主要是將放療醫學與計算機網絡技術和物理學等相結合所進行的腫瘤治療新模式。目的是最大限度地將放射劑量集中到靶區內，殺滅腫瘤細胞，而周圍正常組織或器官少受或免受不必要的照射，從而使周圍組織器官得到保護。其主要包括體外放射治療(external beam radiotherapy，EBRT)、近距離放射治療(brachytherapy，BT)和術后輔助放射治療(postoperative adjuvant radiotherapy)。從放射治療的角度來看，低風險的局限性PCa可通過影像引導的EBRT 或BT 進行治療；中等風險患者可受益于EBRT 聯合4～6 m 的ADT，對于因合并其他疾病不適合行ADT 或為了保護性功能而不愿意接受ADT 的患者，也可選擇單獨EBRT 或聯合BT 進行治療；對于高?；蚓植窟M展期PCa，需要行EBRT 聯合長期(≥2 a)的ADT 治療；對于RP 術后的pT3pN0 期患者，基于切緣狀態、血清PSA 水平、生活質量，則推薦行術后即刻或延期的放射治療[11-12]。

1 體外放射治療

由于PCa 的多灶性和不能通過成像準確定位所有的惡性病灶的特性，以前EBRT 通常被覆蓋到整個前列腺。最初采用的是常規分次給藥方案(1.8～2.0 Gy/d，每周5 d)，持續時間≥8 周。隨著劑量和次數的增加，放療效果也增加，但放療毒性也相應增加。根據一項對臨床分期為T1～2N0M0 的病例進行4 年臨床研究[13]，發現高劑量組的無生化復發生存率(biochemical relapse-free survival，bRFS)明顯優于低劑量組。但采用常規EBRT技術時，對前列腺增加局部照射量的同時也會使直腸、膀胱等周圍正常組織接受較高的輻射劑量，進而導致消化系統及泌尿生殖系統出現較高的并發癥，最終限制了這種技術的進一步發展。近年來的研究主要集中在大分割放射治療上，與傳統的常規EBRT 相比，不僅縮短了治療療程，且具有相同的腫瘤控制率，而晚期毒性并未增加[14]。目前在精準醫學模式下，調強適行放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)得到了廣泛的重視，但其操作難度較高。圖像引導精準放療是IMRT 臨床應用的一項重要技術，并且研究[15]表明，其可顯著降低患者急性和晚期的直腸和膀胱毒性發生率。隨機試驗和薈萃分析[16-17]也表明，更高的劑量通常會導致更好的生化控制，而且IMRT在挽救性治療和遠處少轉移患者中也被廣泛接受。超大劑量的大分割影像引導IMRT 或立體定向放療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)(≥6.5 Gy/次)是近些年來新興的PCa 短療程大分割放療方案，單中心的研究報道[18]表明其具有與過去常規分割放療方案相似的療效和毒性。

Chen 等[19]的前瞻性隊列研究表明，在所有招募的初診為局限性PCa 的患者中，有314 例(27.5%)患者接受主動監測，249 例(21.8%)接受EBRT，109 例(9.6%)接受BT，469 例(41.1%)接受RP，在傾向加權后，所有小組的基線資料無統計學差異。與主動監測相比，接受了RP、EBRT 和BT 的患者在3 mon 后性功能障礙評分較差，BT 和EBRT的急性尿路梗阻和刺激癥狀評分較差，RP 伴尿失禁較多，EBRT 出現腸道癥狀較多，但到24 mon 時，治療組與主動監測組之間的平均得分在大多數領域沒有顯著差異。在Kishan 等[20]研究中，639 例PCa 患者接受了RP，734 例患者接受了EBRT，5 a 腫瘤特異死亡率分別為12%和13%，5 a 遠處轉移發生率均為24%，差異均無統計學意義，這表明EBRT 可以達到與RP 相同的腫瘤結局，但其對患者的損傷更小。

也有越來越多的證據[21]表明，與BT 相比，采用SBRT 的前列腺增強放療可以提供同等改善的結果，并且可能降低對患者生活質量的影響。對中、高危PCa 患者的單中心研究[22]表明，不使用ADT 的情況下，在常規給予45～50.4 Gy 的EBRT 之前或之后，聯合2～3 個比例的18.5～21 Gy SBRT 增強放療，可以使患者的血清PSA 水平低于0.5 ng/mL 超過12 mon。Katz 等[23]和Mercado 等[24]也報告了89%和69%的3 a 和6 a bRFS。Katz 等[25]報告的晚期3 級泌尿生殖系統毒性為1.4%，晚期3 級消化系統毒性為0%。對于導致嚴重血尿、尿潴留或轉移灶導致的脊髓壓迫等癥狀的局部進展期PCa 患者，局部放療可有良好的減癥效果，在充分考慮危及器官限量及運用每日影像引導放療等技術的條件下，推薦行SBRT技術[26]。

上述研究表明，盡管目前在精準醫學模式下，PCa 的EBRT 得到了巨大的進步，尤其是圖像引導精準放療和SBRT 的發展。但我們同時也應注意到，現代放療技術嚴重依賴新型放射治療設備，如前列腺內放置金屬標記物進行每日圖像引導或非共面放療技術等，因此對于不具備條件的單位，使用較為受限。

2 近距離放射治療

由于前列腺的解剖位置，可以很容易的采用經直腸超聲圖像來確定間質針和放射源放置到前列腺中的位置，這使得BT在PCa 中的應用越來越多。BT 包括高劑量率近距離放射治療(high-dose rate brachytherapy，HDR-BT)、低劑量率近距離放射治療(low-dose rate brachytherapy，LDR-BT)以及對初始放射治療后局部復發的挽救性近距離放射治療(salvage brachytherapy)和針對骨轉移患者的223Ra放射治療。BT 主要是通過植入各種放射性粒子產生穩定的放射線，從而破壞細胞的DNA[27]。與EBRT 相比，這種治療方式可有效提高前列腺的局部照射劑量，減少直腸和膀胱等周圍正常組織器官的放射劑量，因此引起的患者性功能障礙及尿失禁等并發癥較少，更符合如今精準醫學的理念。但也有報道顯示其胃腸道功能紊亂及直腸損傷風險則較大[28-30]。有研究[31]表明，所有接受局部放射治療的PCa 患者都應考慮BT 治療，因為數據顯示，BT 的腫瘤控制率高于僅EBRT 治療后的控制率。尤其是對于風險較高的患者，LDR-BT 和HDR-BT 聯合EBRT已被證明可獲得良好的腫瘤控制，bRFS 和腫瘤特異性生存率(cancer specific survival，CSS)均優于單獨EBRT。

2.1 高劑量率近距離放射治療

HDR-BT 也稱短暫性插植治療，是通過經直腸超聲引導對前列腺進行≥12 Gy/h 的照射并使直腸和尿道保持較低劑量的放射治療方式，常使用192Ir。最早將其應用于PCa 的是1988 年德國Keil 大學，最初是作為劑量提升方式聯合EBRT 治療中、高危PCa，但伴隨著BT技術應用經驗的積累、超聲及計算機技術的發展、操作流程的規范和對治療毒性反應的了解，單純BT 療法也可應用于低、中危PCa。而且根據目前指南推薦，對于低危或中危PCa，HDR-BT 已成為其一線治療方式。

在一項匹配設計[32]中，中危PCa 患者接受單獨EBRT(n＝194)與EBRT 聯合HDR-BT(n ＝194)相比，5 a 總生存率(overall survival，OS)分別為92%和94%(P＝0.54)，差異無統計學意義。但在治療后血清PSA 水平分別為(3.17±1.04)ng/mL 和(1.86±0.71)ng/mL(P＜0.0001)，有顯著差異。Kent 等[33]的隨機對照試驗也證實，EBRT 聯合HDR-BT 組的5 a、10 a 和15 a OS 分別為92%、81%和67%，而EBRT 組分別為88%、71%和53%(P＜0.001)。前者的CSS 也較高，分別為96%、93%和87%，而后者分別為95%、88%和79% (P＜0.037)，差異均有統計學意義。根據Yoshioka 等[34]關于HDR-BT 作為中、高危PCa 單一療法的報道顯示，190 名患者(79 名中危和111 名高危)在4～5 d 內接受了單獨的HDRBT 治療，中位隨訪時間為92 mon，中危和高?；颊叩? a bRFS 分別為91%和77%，8 a 無轉移生存率分別為91%和74%，8 a OS 分別為96%和81%，2 級泌尿生殖系統毒性的累積發生率在8 a 時為10%，3級的累積發生率在8 a 時為1%，未檢測到4 級或5級毒性。Hoskin 等[35]研究也發現，HDR-BT 聯合EBRT，與單獨使用EBRT 相比，可將bRFS 提高30%，泌尿生殖系統和消化系統不良事件沒有顯著增加，但該研究同時也指出，采用這種治療后尿道狹窄的發生率從2%增加到6%～8%。

與LDR-BT 相比，HDR-BT 的顯著優勢在于：總治療時間短、治療成本低、高度重復性、精確治療計劃系統以及能夠克服前列腺水腫、粒子移動和丟失所引起劑量不足，而且可同時應用于多個腫瘤類型，如乳腺和婦科惡性腫瘤[36-37]。但目前關于HDR-BT公布的臨床數據大多是單一中心報告，尚缺乏大樣本的Ⅱ/Ⅲ期臨床試驗的經驗和數據，治療方法、治療劑量、分次數量、聯合激素用法、患者的選擇和隨訪方式等都難以達成共識[38]。而且HDR-BT 屬于勞動密集型治療模式，需要醫生和患者花費更多時間，因此其使用也較為有限。

2.2 低劑量率近距離放射治療

LDR-BT 也稱永久粒子種植治療，是指對前列腺進行≤2 Gy/h 照射，通常使用125I、103P 或131Cs，相對比較常見。一般應用經直腸雙平面、雙矢狀、三維治療計劃系統定位，將放射性粒子植入前列腺內，以提高前列腺局部放射劑量，減少直腸和膀胱等周圍正常組織的放射劑量。因此，其具有損傷小、并發癥少的特點[39]。對于低危PCa，LDR-BT 被國際衛生組織認為是其標準的一線治療方式。對于中、高危PCa，LDR-BT 聯合EBRT 能顯著提高治療效果。

樊曉棟等[40]納入的6 個關于局限性PCa 行LDR-BT 與RP 治療的遠期療效比較的薈萃分析顯示，所有納入的研究均為隨機對照實驗，方法質量較高，合并樣本量后共有5 903例患者，其中LDR-BT組(試驗組)3 323例，RP 組(對照組)2 580例，分析結果顯示2 種治療方法的5 a bRFS 合并OR 值差異無統計學意義。另一項系統回顧[41]顯示，在研究者納入的745 例T1c-T3a 期PCa 患者中，LDR-BT 組和RP 組間的bRFS、OSR、CSS 均無顯著差異；在Gleason 分級分組為2 和3、前列腺體積≤35 mL、tPSA≤10 ng/mL、臨床分期為T2b-T2c 期以及NCCN 危險分級為中危的PCa 患者中，LDR-BT 組的生化復發(biochemical recurrence，BCR)風險顯著低于RP組。對12 347例病例的薈萃分析[42]顯示，LDR-BT治療低危局限型PCa 的5 a 無腫瘤進展生存人數、生存時間以及胃腸道毒性評分≥2 分的患者人數均優于EBRT，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩者聯合治療中高危局限型PCa 的無生化進展生存時間優于單獨治療，差異有統計學意義(P＜0.05)。表明單獨LDR-BT 對于低危局限性PCa 的療效及安全性優于單獨EBRT，兩者聯合治療對中高危局限性PCa的療效優于單獨治療。李曉東等[43]對老年PCa 患者的回顧性分析也證實，LDR-BT 對患者最大尿流率、國際前列腺癥狀評分及生活質量評分均有影響，其中術后3 mon 內最大尿流率下降及國際前列腺癥狀評分加重明顯，但對生活質量評分的影響僅局限于術后1 mon，3 mon 以后的最大尿流率、國際前列腺癥狀評分及生活質量評分與術前相當，可見LDRBT 對患者排尿癥狀的影響很小。

相對于HDR-BT 而言，LDR-BT 的優點在于：更低的初始設備成本，無需屏蔽室，僅在門診就可完成單次植入，以及來自多中心的大量臨床試驗及循證醫學更可靠的數據[44]。對于早期局限性PCa 患者，單一效價比高、門診治療并發癥低、治愈率與EBRT或RP 相當；對于晚期患者，適于中等劑量EBRT 后劑量的提升，能顯著提升療效[45]。并且隨著對LDR-BT 研究的深入和醫學技術的發展，相信其會有更大的發展。

2.3 挽救性近距離放射治療

隨著放射治療技術的發展，EBRT 和BT 的療效和安全性都得到了提高，改善了PCa 患者預后，延長生存時間，但患者BCR 和局部臨床復發仍很常見[46]。美國以及中華醫學會泌尿外科學會將PCa患者RP 術后連續2 次血清PSA 水平＞0.2 ng/mL定義為BCR，歐洲泌尿外科學會最新報告則將PCa的BCR 標準認定為＞0.1 ng/mL[47]。由于PCa 的惡性程度相對較低，患者的自然病程較長，因此對于初始治療后發生復發的患者，必需考慮到挽救性治療措施。對于EBRT 或BT 治療之后局部復發的PCa患者，尤其是不能耐受RP 的患者，挽救性BT 是一種有價值的選擇。挽救性BT 的目的是為了控制疾病進展，延長患者生存時間，提高患者生活質量，同時確保對患者帶來最小的附帶損害。其理想適應證為：①活檢證實為局部復發，無遠處轉移證據(在初始治療后血清PSA 處于最低點，血清PSA 倍增時間＞1～2 a，復發時血清PSA＜10 ng/mL，Gleason 評分＜8 分)；②既往無或僅有輕微的放射治療不良反應；③上次放射治療時間＞4.5 a；④能夠耐受MRI 檢查；⑤能使用直腸間隔物來減少直腸輻射劑量[48]。

據Yamada 等[49]報道，PCa 挽救性BT 的生化控制率為20%～89% (中位隨訪期為19～108 mon)，1～2 級和3～4 級泌尿生殖系統毒性的發生率分別為12%～87%和3%～47%；至于胃腸道毒性，1-2 級毒性的發生率為4%～65%，3-4 級毒性的發生率為0%～20%；有2%～95%的病例出現勃起功能障礙。在Beyer 等[50]的一項研究中，挽救性BT 的初步結果表明，5 a 內第二次復發率為53%。其在治療時的血清PSA 濃度(如果血清PSA 濃度不超過10 ng/mL，則為67%；如果超過10 ng/mL，則為25%)和復發時疾病的病理分級(低級別為83%，高級別為30%)是無病生存率的重要預測因素。Grado等[51]報告了49 名接受挽救性BT 治療患者的結果，發現5 a 無病生存率和CSS 分別為34%和79%，其中4%的患者發生直腸潰瘍，6%發生尿失禁和持續性疼痛，2%發生結腸瘺。

目前大多數關于挽救性BT 的研究都是使用90～144 Gy 的125I 粒子，對整個前列腺進行挽救性BT治療，而不是對部分腺體進行治療[52]。盡管全腺體挽救性BT 的生化控制率較高，但仍有大量2 級或更高級別的泌尿生殖系統和胃腸道毒性的報告。這些類型的毒性低于其他挽救性治療措施中遇到的毒性，如RP、冷凍療法或高強度聚焦超聲治療[53]。因此對于PCa 初始治療后復發的患者，尤其是預期壽命較長的患者，在對腫瘤復發進行全面的分析后，挽救性BT 不失為一個好的辦法。

2.4 mCRPC 骨轉移的近距離放射治療

PCa 患者經過最初ADT 治療后，血清睪酮達到去勢水平(＜50 ng/mL 或＜1.7 mmol/L)，若出現血清PSA 持續升高或影像學可見腫瘤進展，則稱為轉移性去勢抵抗性前列腺癌(metastatic castrate-resistant prostate cancer，mCRPC)。目前，我國有50%～80%的患者在首診時已進展為mCRPC，其中90%的患者發生骨轉移[54]。骨轉移可導致骨相關事件如骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫、椎體壓迫或畸形等，不僅嚴重影響患者生活質量，還縮短了患者生存時間。阿比特龍(細胞色素P (CYP17)抑制劑)和恩扎魯胺(雄激素受體抑制劑)是目前CRPC 階段的主要治療藥物，但對于骨轉移的患者，目前療效尚不確定。使用骨水泥填充、減壓手術及鎮痛等對癥處理，雖然可以預防和延遲骨相關事件的發生，但并不能延長患者生存時間。223Ra 是一種α 射線釋放的鈣類似物，能選擇性結合骨病變區中的羥基磷灰石，是目前唯一能對mCRPC 骨轉移患者帶來生存獲益的α 射線靶向放療藥物[55]。其可靶向性地針對骨轉移灶上的癌細胞發揮細胞毒效應，而又不對周圍正常組織尤其是骨髓造成損傷。

一項納入64 例mCRPC 骨轉移患者的Ⅱ臨床試驗[56]表明，與接受安慰劑組相比，223Ra 組PSA 進展的中位時間明顯延長(26 周vs 8 周，P＝0.048)，中位生存期顯著延長(65.3 周vs 46.4 周)，而且不良事件發生率較安慰劑組更低。一項多中心的Ⅲ期臨床試驗[57]也表明，接受223Ra 治療與接受安慰劑組相比，總生存期分別為14.9 個月和11.3 個月(風險比為0.70)，并且患者死亡風險降低了30%。在另一項Ⅲb 期臨床試驗[58]中，對來自14 個國家的696 名患者進行了223Ra 聯合阿比特龍或恩扎魯胺的有效性和安全性進行評估，接受223Ra 單獨治療的患者與接受223Ra 聯合阿比特龍或恩扎魯胺治療的患者之間的基線特征無差異，單獨治療的平均PSA 水平(164.2 VS 98.9 μg/L)和堿性磷酸酶(161.0 VS 142 U/L)水平較高，接受聯合治療的患者比單獨接受223Ra 的患者存活時間更長，而兩組之間的安全性無明顯差異。

223Ra 目前已被證明可有效改善mCRPC 患者的OS，延遲首次骨轉移相關事件發生時間，降低死亡風險，提高生活質量，并且副作用少，操作方便。無論是單獨應用，還是聯合放療、ADT、雙膦酸鹽等治療方式，對mCRPC 骨轉移患者，均可使患者獲益。但隨著目前提高mCRPC 生存率新藥物的不斷出現，對患者的聯合治療方案及用藥順序，也需進一步的規范，以實現最佳的治療效果。而且對于發生內臟轉移的mCRPC 患者，其療效也需進一步確定。

3 術后輔助放射治療

盡管RP 為局限性PCa 患者提供了良好的局部控制，但當腫瘤超出前列腺包膜時，局部復發的風險顯著增加。根據一項納入1 623名行RP 患者的研究[59]報道，在第3 年時，有2.5%的患者術后出現局部復發，5.4%的患者發生轉移；在第10 年時，18%的患者血清PSA 增長、8%的患者出現局部復發和9%的患者出現遠處轉移。因此，對于行RP 治療的高危PCa 患者，術后應根據患者病理結果及PSA 水平決定是否需行輔助性放射治療。

據袁建林等[60]報道，pT3 期的PCa 患者RP 術后局部復發率高達30%，因此術后輔助放射治療主要針對pT3 期及切緣陽性的患者。目前對于pT3 期的PCa 患者，主要有2 種可供選擇的術后輔助治療方案，即術后即刻放療及PSA 值超過0.5μg/mL 后的挽救性放療。其進一步指出，延遲放療組的患者最初生活質量雖然高于即刻放療組，但由于后期治療的負擔顯著加重，其生活質量反而不如即刻放療組。Gandaglia 等[61]納入三項隨機實驗的研究表明，術后即刻放療可以降低侵襲性PCa 患者的復發風險，但其與急性和晚期毒副作用的風險增加有關，分別為15%～35%和2%～8%。盡管目前大量研究支持術后即刻放療的腫瘤療效，然而其長期療效仍然不確定。但研究進一步證實劑量增加、全骨盆放療、新技術和聯合激素治療可能會改善術后輔助放療的結果。但在法國46 家醫院進行的一項隨機、開放、多中心的Ⅲ期臨床試驗[62]表明，與RP 術后接受延遲放療的患者相比，接受即刻放療的患者CSS 并無明顯提高，而且即刻放療還增加了泌尿生殖系統毒性和勃起功能障礙的風險。

在Thompson 等[63]的試驗中，將425 例RP 術后pT3 期或切緣陽性的PCa 患者隨機分為輔助放射治療組(214 人，60～64 Gy)和隨訪觀察組(211 人)，中位隨訪12.5 a，10 a 無轉移生存率分別為71%和61%(P＝0.016)，差異有統計學意義，證明術后輔助放射治療能顯著提高了患者的無轉移生存率；10 a OS 分別為74%和66%(P＝0.023)，差異有統計學意義；此外，在亞組分析中，他們發現接受輔助放射治療的手術切緣陽性患者的bRFS 和臨床無復發生存率有顯著改善，在精囊侵犯亞組中，術后輔助放射治療能顯著改善BCR，但沒有改善臨床復發。盡管RP 術后輔助放療可使一部分患者獲益，但也不可忽視其導致的并發癥。Moinpour 等[64]納入的217 例PCa 患者的研究顯示，術后輔助放療組較術后觀察組在直腸相關并發癥、尿失禁、尿道狹窄發生率方面，差異有統計學意義，勃起功能障礙發生率差異無統計學意義。

盡管目前對是否讓所有高?；颊咴趯嵤㏑P 術后接受輔助性放療及何時開始放療尚無統一標準，而且術后復發后行放療也有可能死于不良反應的風險超過死于腫瘤進展的風險，但不可否認的是，RP術后輔助放射治療仍能為患者帶來獲益。因此，未來可對RP 術后接受輔助性放療的適應人群及放療的時機進行大樣本、多中心的臨床試驗，以形成臨床規范，為后續的精準化、規范化治療提供理論依據及臨床參考。

4 總結與展望

在精準醫學模式下，PCa 的放射治療仍然是一個廣為接受的治療方法，貫穿于PCa 治療的全過程，無論是單獨應用或者聯合其他治療方式，抑或者是作為RP 術后的輔助治療方式，都能提高患者無進展生存期及生活質量，同時降低了相關不良事件發生率。尤其BT技術的發展，可選擇性的給予靶區更高放射劑量，而對周圍組織損傷更小，使得放射治療得到更多的臨床應用。因此對于有適應證的病人，值得在臨床上推廣。但在放射治療之后，應該對患者進行嚴密的隨訪，包括血清PSA 水平、睪酮水平、相關影像學檢查，及對患者進行生活質量評分、相關風險評分，包括尿路刺激或梗阻、性功能障礙、直腸相關癥狀等，以監視患者的病情變化及判斷患者的預后。