硬性高透氧性角膜接觸鏡矯正不規則散光對淚膜穩定性及淚液分泌的影響

梁圓圓柴 珺于亞東楊 彬胡 馨趙 博

河南大學淮河醫院 眼科，河南 開封475000

不規則散光是一類難治性屈光不正，除先天性晶狀體因素外，多由于角膜表面不規則引起。框架眼鏡對于不規則散光矯正效果較差，而硬性高透氧性角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lenses，RGP)不易隨角膜形狀改變而改變，且與角膜之間形成淚液透鏡，對不規則散光有較好的矯正作用，但長期配戴RGP 可能對淚膜穩定及淚液分泌等產生影響。本研究通過定期隨訪觀察配戴RGP 患者的淚膜、淚液及角膜情況，分析RGP 配戴時間長短對不規則散光患者的影響。

1 資料與方法

1.1 對象

收集2017 年1 月至2018 年4 月共36 例(38眼)不規則散光患者(其中角膜裂傷6 例、圓錐角膜2 例、各種炎癥遺留角膜病變28 例，排除其他眼部疾病)，男16 例，女20 例，平均年齡38 歲，平均球鏡度數-3.867±1.321，平均散光度數-2.790±0.996。

1.2 方法

同一醫師檢查患者裸眼視力、眼底等，排除其他眼部病變，并驗光測量框架眼鏡矯正視力、適配的RGP 矯正視力。隨訪測量RGP 戴鏡前和戴鏡后1 d、1 mon、6 mon、12 mon 的淚膜破裂時間(Break-up time，BUT)、基礎淚液分泌試驗(Schirmer I test，SIt)、淚河高度(tear meniscus height，TMH)、干眼癥狀評分及角膜染色情況(fluorescein，FL)。

1.2.1 BUT 測量[1]

滴1 滴熒光素鈉(10 g/L) 于結膜囊內，用裂隙燈的鈷藍光觀察，以瞬目后睜眼為起點，淚膜出現第一個黑斑為終點，記錄其時間：＞10 s為正常，5 s＜BUT＜10 s 為可能異常，＜5 s 為異常。

1.2.2 SIt 測量[2]

采用一天中同一時段、同一醫師測量。先在結膜囊內滴1 滴丙美卡因，1 min 后濾紙吸出結膜囊內殘留液體，淚液濾紙條首端反折5 mm 置于下瞼結膜囊中外1/3 交界處，受試者輕閉雙眼，5 min 后取出濾紙條，觀察濕潤長度：＜5 mm 為基礎淚液分泌不足。

1.2.3 TMH 測量[3]

應用RTVueFD-OCT 加CAM-L 鏡頭進行檢查，選擇單線掃描模式，掃描線長度6 mm，掃描線置于角膜6 點鐘位并垂直于下瞼緣，當出現穩定的淚河圖像后囑患者瞬目1 次，隨即掃描，共掃描3 次，測量淚河高度取平均值。

1.2.4 干眼癥狀分析

參照2002 年劉祖國[3]提出的干眼測評內容，診斷標準為主觀癥狀(必須有1 項以上陽性) ：干澀感、異物感、視疲勞、畏光、流淚、眼紅及燒灼感，各癥狀均分為無、輕、中、重4 級，分別計0、1、2、3 分。

1.2.5 FL 測量標準[4]

Ⅰ級：角膜散在點狀染色或輕微劃痕；Ⅱ級：中等量角膜點狀染色并輕度融合；Ⅲ級：角膜密集點狀染色并融合，涉及上皮下；IV 級：角膜浸潤伴角膜水腫。

1.3 統計方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行分析。正態、方差及計量資料采用配對t檢驗，非正態計量資料采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 框架眼鏡與RGP 矯正視力對比

配戴框架眼鏡或RGP，均可提高不規則散光患者視力，但二者比較P＜0.05，差異有統計學意義，RGP 矯正不規則散光優于框架眼鏡。

表1 框架眼鏡與RGP 矯正不規則散光視力對比分析

2.2 BUT 染色情況

配戴RGP 超過6 mon 后，淚膜破裂時間較未配戴時比較P＜0.05，差異有統計學意義，出現干眼且逐漸加重。見表2。

表2 配戴RGP 矯正不規則散光BUT 分析

2.3 SIt 測量

配戴RGP 超過6 mon 后，基礎淚液分泌較未配戴時比較P＜0.05，差異有統計學意義，出現干眼且逐漸加重。見表3。

表3 配戴RGP 矯正不規則散光SIt 分析

2.4 TMH 測量

配戴RGP 超過6 mon 后，淚河高度較未配戴時比較P＜0.05，差異有統計學意義，淚河高度較未配戴時降低。見表4。

表4 配戴RGP 矯正不規則散光TMH 分析

2.5 干眼癥狀評分

配戴RGP 大于6 mon 后干眼主觀癥狀逐漸明顯，與未配戴前比較，差異有統計學意義。見表5。

表5 配戴RGP 矯正不規則散光患者的干眼癥狀評分

2.6 FL 分析

戴鏡后出現角膜染色均為I 級染色，戴鏡后第1 d、1 mon、6 mon、12 mon 時發病率分別為58.82%(10/17)、17.65%(3/17)、17.65%(3/17)、23.53%(4/17)，其中以下方及中央角膜染色多見。

3 討論

角膜源性散光是最常見的不規則散光，角膜最大屈光力和最小屈光力不相互垂直，中央視區不規則，一條或多條經線上屈光力不規則而形成了不規則散光[5]。常見的不規則散光病因多由角膜外傷、圓錐角膜、角膜屈光術后及各種炎癥后遺留角膜病變等引起。既往對于不規則散光的矯正較為困難，框架眼鏡因存在一定的鏡眼距，易產生波前像差、棱鏡效應及成像不對等影響雙眼融合，且無法改變角膜形態，對于不規則散光矯正效果較差。RGP 具有一定的硬度，不隨角膜形狀改變而改變，能與角膜表面形成一層淚膜，利用淚液透鏡的光學作用，消除了角膜的不規則性散光，達到最佳的矯正視力，從而提高成像質量。RGP 直接吸附在角膜，長期配戴可使得角膜散光度逐漸減小，形成平化效應，因此，相較于框架眼鏡可以更好地矯正不規則散光，且具有更優的視覺質量[6]。有研究[7]認為，配戴RGP 矯正角膜高度散光6 mon 后可以使SteepK 減小，FlatK 增加，角膜散光量減少，角膜SAI 值減小，角膜SRI 值減小，證實了RGP 有一定的角膜塑形作用，并與最初角膜散光量成正相關。本研究在驗光后分別測量戴框架眼鏡及適配RGP 的矯正視力，再次證實RGP有較好的矯正不規則散光的效果，且差異明顯。

淚膜是眼表的一層膜，具有保濕、穩定眼表舒適度、防止病原菌侵襲等作用。RGP 貼敷于角膜，可引起角膜直覺減退，敏感度下降，從而導致淚液分泌減少[8]。長期持續配戴角膜接觸鏡后結膜杯狀細胞減少，且不能形成良好的蕨樣變現象，可導致黏蛋白分泌減少[9]。RGP 片的移動可以破壞淚膜而發生淚液蒸發過快現象，增高了淚液滲透壓，從而影響淚膜穩定性[10]。本研究通過隨訪發現，配戴RGP超過6 mon 的患者淚膜穩定性下降，且隨時間延長逐漸加重。SIt、TMH 都是反映淚液分泌量的檢測方法，在本研究中發現，配戴RGP 超過6 mon 的患者，其SIt、TMH 均減少，與淚膜穩定性相一致。干眼癥狀評分是一種相對主觀的檢查，其評分越低干眼癥狀越明顯，本研究發現，在配戴RGP 超過6 mon 的患者中，其干眼評分下降明顯，可能與BUT、SIt、TMH 減少等相關。RGP 因與角膜接觸，影響角膜表面氧分壓，導致氧氣交換異常，可引起角膜缺氧，從而損傷角膜上皮，同時物理的摩擦也可以導致上皮的損傷。本研究中在RGP 配戴1 d 后角膜上皮染色率較高，考慮因首次配戴角膜接觸鏡，對于配戴過程掌握欠佳，而隨著配戴時間的延長，熟練度增加，角膜損傷的情況逐漸平穩。

RGP 是一種有效的不規則散光矯正方法，但長期配戴存在淚膜穩定性下降、淚液分泌減少、干眼及角膜上皮損傷等問題，因此，需注意定期隨訪觀察并及時加用人工淚液等[8]，在配戴初始，要加強RGP的配戴護理培訓，避免不規范操作引起的損傷。