一期后路分塊與整塊全脊椎切除術在胸腰椎惡性腫瘤中的效果

蘆山，孟宇，李弘帥，王楠，陳聚伍

鄭州大學第一附屬醫院急診醫學部，鄭州 450000

隨著人均壽命不斷延長，惡性腫瘤發生率呈逐年上升趨勢，脊柱腫瘤作為其中之一，現已成為骨、軟組織惡性腫瘤中常見且高發的類別，根據腫瘤來源可將其分為原發性腫瘤和繼發轉移性腫瘤，且以繼發性轉移腫瘤較為常見。脊柱腫瘤多呈膨脹性、侵襲性生長，當其侵犯椎體時會導致椎體出現病理性、壓縮性骨折，若侵犯椎管則會壓迫脊髓或馬尾神經，使其出現局部劇烈疼痛或下肢神經癥狀，嚴重者出現癱瘓。脊柱腫瘤治療方案在臨床上一直存在較大爭議，傳統治療方法主要為放療、化療，僅在患者胸腰椎腫瘤出現進行性長大、伴有病理性骨折誘發神經功能障礙后，再實施手術治療，且術后仍存在較高的局部復發風險。隨著醫學科學技術快速發展，脊柱腫瘤手術方案也得到較快的發展，經后路全脊椎切除技術日漸成熟，但因脊柱解剖結構復雜，臨床將其治療方案分為分塊與整塊切除兩類。基于此，本研究探討一期后路分塊與整塊全脊椎切除胸腰椎惡性腫瘤的效果，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年11月至2018年11月于鄭州大學第一附屬醫院治療的胸腰椎惡性腫瘤患者。納入標準：①均合并嚴重疼痛，且非手術治療無法緩解；②影像學檢查顯示腫瘤侵犯腰椎椎體；③存在明顯脊髓壓迫癥狀，神經功能損害嚴重，脊柱畸形、不穩；④一般情況良好，手術、麻醉耐受性良好，且無相關禁忌證。排除標準：①術前檢查心、肝、腎等功能異常；②合并免疫系統、內分泌系統、中樞神經系統疾病；③合并造血、凝血功能障礙。根據納入與排除標準，共納入92例患者，根據不同的手術治療方案將患者分為分塊組（

n

=46，采用一期后路分塊全脊椎切除術）和整塊組（

n

=46，采用一期后路整塊全脊椎切除術）。分塊組中男32例，女14例；年齡45～65歲，平均（52.38±4.76）歲；病變部位：胸椎（T）13例，胸腰段（T～L）14例，下腰段（L～L）19例；腫瘤來源：原發性腫瘤29例，轉移性腫瘤17例。整塊組中男30例，女16例；年齡 45～65歲，平均（53.15±4.82）歲；病變部位：胸椎（T）15例，胸腰段（T～L）13例，下腰段（L～L）18例；腫瘤來源：原發性腫瘤32例，轉移性腫瘤14例。兩組患者的性別、年齡、病變部位、腫瘤來源比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 分塊組 患者全身麻醉后采用俯臥位手術，使用雙U型墊使其胸腹懸空，經術前檢查確定術中透視位置后，于切口兩側分別超過受累脊柱上下各3節段處，將其小關節、橫突顯露。先切除病椎上、下關節突，再實施雙側骨膜下分離雙側椎弓根，并切除至基部，最后在保護椎管內結構、神經根前提下，對前方椎體進行骨膜下剝離，并分塊將其切除。

1.2.2 整塊組 將患者脊柱分為兩部分，第一部分為前方椎體，第二部分為后方棘突、椎板、上下關節突、橫突。切口做法與分塊組相同，小關節突、橫突充分顯露后，將椎弓根釘打入上下兩節段，由于椎體完全切除后脊柱穩定性完全喪失，需先實施單側椎弓根螺釘上棒固定，再將病變椎體鈍性分離應切胸椎對應的肋骨，分離完成后分別于兩側放入擋板保護重要血管及器官，仔細分離病變節段前方后縱韌帶、椎體、脊髓、神經根，將線鋸繞過椎弓根后來回拉動，分別鋸斷兩側椎弓根，再使用骨蠟將斷面封閉，從而完全切除病變椎體。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期指標 觀察兩組患者手術時間、術中輸血量、術中出血量、術后引流量。

1.3.2 疼痛情況 兩組患者手術前1天、術后6個月（未達6個月者使用末次隨訪結果）疼痛情況采用簡化McGill疼痛問卷量表（the short-form Mc-Gill pain questionnaire，SF-MPQ）進行評估，量表包括：①疼痛分級指數（pain rating index，PRI），根據疼痛感覺項、情感項進行評分，共計11個項目，0～3分評分，分數越高疼痛越明顯；②視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），紙上畫10 cm直線，左端為0為無痛，右端為10為劇痛，讓患者根據自身情況選擇；③現時疼痛強度（present pain intensity，PPI），0～5分評分，分數越高疼痛越明顯。

1.3.3 脊髓功能恢復情況 兩組患者術前、術后1年（未達1年者使用末次隨訪結果）分別采用Frankel脊髓損傷分級法評定其脊髓功能恢復情況，A級：平面以下深淺感覺、肌肉運動功能完全喪失；B級：損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些（包括骶區）感覺；C級：損傷平面以下僅部分肌肉有運動功能，無有用功能存在；D級：損傷平面以下肌肉功能不完全，可拄拐行走；E級：深淺感覺、肌肉運動、大小便功能良好，存在病理反射。

1.4 隨訪

兩組患者均實施為期1年隨訪（隨訪截至2019年11月），隨訪時間依次為為術后第1、3、6、12個月，通過影像學檢查[胸部、胸椎或腰椎正側位X線片、脊柱CT和MRI平掃，同位素發射計算機斷層顯像（emission computed tomography，ECT）]觀察脊髓功能恢復情況，記錄相關指標。統計末次隨訪結束后并發癥發生率、局部復發率，記錄生存情況（腫瘤確診日至患者死亡或隨訪結束日）。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

整塊組患者手術時間明顯長于分塊組，分塊組患者術中輸血量、術中出血量、術后引流量均明顯高于整塊組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較

2.2 疼痛情況的比較

手術前后，兩組患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者SF-MPQ量表中的PRI、VAS、PPI評分均明顯低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 手術前后兩組患者SF-MPQ量表評分的比較（x-± s）

2.3 脊髓功能恢復情況的比較

手術前后，兩組患者Frankel脊髓損傷分級情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者Frankel脊髓損傷分級情況均明顯優于本組術前，差異有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 手術前后兩組患者脊髓功能恢復情況的比較

2.4 術后隨訪 1年相關指標的比較

整塊組患者術后隨訪1年并發癥總發生率為8.70%（4/46），分塊組患者為15.22%（7/46），比較差異無統計學意義（

P

＞0.05）。整塊組患者術后隨訪1年局部復發率為4.35%（2/46），低于分塊組的21.74%（10/46），差異有統計學意義（

χ

=6.133，

P

=0.027）。兩組患者術后隨訪1年總生存率分別為84.78%、80.43%，差異無統計學意義（

χ

=0.343，

P

=0.558）。（表4、圖1）

表4 兩組患者術后隨訪 1年并發癥的發生情況[ n（%）]

圖1 整塊組（ n=46）和分塊組（ n=46）胸腰椎惡性腫瘤患者術后 1年的生存曲線

3 討論

脊柱腫瘤主要侵犯患者胸腰椎椎體，因脊柱解剖學解構復雜，導致其首選治療方案仍是保守或姑息性治療，而傳統外科手術治療僅將病灶刮除或分塊將腫瘤切除，導致其治療后存在較高的局部復發率，“全脊椎整塊切除術”概念的提出，為胸腰椎腫瘤外科治療提供了一個較為理想的治療方案。近年來，經后路全脊椎整塊切除技術日漸成熟，其在一定程度上改善了脊柱腫瘤患者的生存率，同時降低了復發風險，但因脊柱周圍緊鄰大血管、脊髓、重要臟器等，導致手術風險相對較高，術中出血量也較大，使其臨床應用有限。

現階段臨床一期后路全脊椎切除方案主要有分塊和整塊兩類，本研究將兩種手術方案進行對比研究，發現整塊切除雖然手術時間較長，但其能明顯降低患者術中出血量及輸血量，同時降低術后引流量，這與曾芳俊等的研究結果基本一致。分塊切除方案是將椎體惡性腫瘤組織逐一切除，屬于瘤內切除，但術中醫師通常很難界定腫瘤與正常組織間的分界線，導致腫瘤細胞極易污染周圍組織。整塊切除方案則能達到脊柱腫瘤廣泛切除的效果，盡可能降低術中出血量，同時避免腫瘤組織對周圍組織造成污染。本研究結果顯示，兩組患者的疼痛情況、脊髓功能恢復情況比較，差異均統計學意義（

P

＞0.05），說明兩種手術方案在胸腰椎惡性腫瘤切除中均可獲得較佳的治療效果。本研究結果顯示，兩組患者術后1年并發癥總發生率、生存率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），整塊組患者術后隨訪1年局部復發率低于分塊組，這可能是因為整塊切除最大限度地實現了腫瘤邊緣性切除，在一定程度上避免腫瘤細胞對周圍組織造成的污染，并且盡可能將神經損傷降至最低。

綜上所述，胸腰椎惡性腫瘤使用一期后路分塊與整塊全脊椎切除均可獲得較好的治療效果，其中整塊切除手術耗時相對較長，但其能明顯降低患者術中出血量及輸血量，同時降低術后引流量，還可在一定程度上減少患者治療后腫瘤局部復發的風險。