路會景，于艷艷，呂悅

河南大學淮河醫院超聲科，河南 開封 475000

膀胱尿路上皮癌的發病率逐年上升，患者臨床主要表現為尿頻、尿急、尿路刺激征和血尿等。大多數膀胱尿路上皮癌患者早期癥狀不明顯，發現時已進入中晚期。因此，膀胱尿路上皮癌腫瘤分期較高，且輸尿管肌層薄，淋巴管豐富，容易發生轉移和侵犯周圍組織，最常見的遠處轉移包括肝和肺轉移，患者的預后很差。早期診斷和及時有效治療是提高膀胱尿路上皮癌治療效果的關鍵。剪切波彈性成像是一種非侵入性的影像診斷方法，通過檢測可以顯示出病灶的組織彈性特征，及時發現組織的異常狀態，目前在乳腺癌、前列腺癌等早期診斷中取得了較好的效果。但膀胱的解剖位置位于恥骨聯合后方，并且結構特殊，是一種肌肉性囊性器官，周圍缺乏正常的實質組織，難以獲得良好的圖像，因此缺乏相關研究。目前對dachshund同 源 基 因（dachshund homolog，DACH）與腫瘤的研究主要集中于DACH1，關于DACH2與腫瘤的研究較少。既往研究證實，DACH2與膀胱尿路上皮癌的惡性生物學行為密切相關，但其在膀胱尿路上皮癌中是否可作為獨立的預后標志物尚不明確。本研究主要探討剪切波彈性成像聯合尿液DACH2檢測在膀胱尿路上皮癌級別鑒定中的價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年1月至2020年12月在河南大學淮河醫院治療的88例膀胱尿路上皮癌患者作為觀察組。納入標準：①均經病理學檢查確診為膀胱尿路上皮癌；②初治患者；③在河南大學淮河醫院接受剪切波彈性成像等檢查；④患者及家屬知情同意。排除標準：①剪切波彈性成像圖像質量欠佳；②已行放化療等抗腫瘤治療。根據世界衛生組織（WHO）膀胱癌病理分級法，低級別54例，高級別34例。同時選取80例尿路上皮增生患者作為對照組，兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 剪切波彈性成像檢查

使用aixplorer超聲診斷儀，探頭頻率3～12 MHz，配置swe功能。男性患者經直腸超聲檢查，女性患者經陰道檢查，檢查前排空膀胱。男性患者取左側臥位，女性患者取截石位。對探頭進行常規消毒和涂偶聯劑對腫瘤進行掃描并找到顯示腫瘤最大橫截面直徑的切面。觀察腫瘤位置、血流、內部回聲、最大長徑等，保存圖像。選擇“gyn-mew”模式，量程0～100 kPa，移動探頭，并將感興趣區（region of interest，ROI）放置在圖像的中心，保存圖像，應用q-box定量測量工具測量ROI值，選擇質量最硬的區域，使用q-box測量最大彈性值（Emax）、平均彈性值（Emean）和最小彈性值（Emin），3次測量取平均值。

1.3 尿液DACH 2水平檢測

在患者術前24 h采集1 ml中段尿，立即按1∶100的比例加入60 g/L牛血清白蛋白溶液，調pH值至7.40，3000 r/min，離心5 min，分離上清液待測。

檢測方法：在0.1 ml待測尿樣中加入0.1 ml抗體和0.1 ml標記抗原混勻，37℃孵育3 h，然后加入0.5 ml分離劑反應15 min后，3000 r/min離心20 min，棄上清和未結合物質，加入化學發光底物，檢測沉淀物中的放射性計數60 s。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 尿液DACH 2水平的比較

觀察組患者尿液DACH2水平為（7.29±1.16）ng/ml，明顯高于對照組的（2.34±0.87）ng/ml，差異有統計學意義（

t

=31.044，

P

＜0.01）。

2.2 剪切波彈性成像參數的比較

高級別膀胱尿路上皮癌患者Emax和Emean均明顯高于低級別患者，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 不同病理分級膀胱尿路上皮癌患者剪切波彈性成像參數的比較（±s）

2.3 不同臨床特征膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH 2水平的比較

高級別膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平明顯高于低級別患者，差異有統計學意義（

P

＜0.01）；不同性別、年齡、體重指數膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平比較，差異均無統計學意（

P

＞0.05）。（表3）

表3 不同臨床特征膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH 2水平的比較（ n=88）

2.4 剪切波彈性成像參數及尿液DACH 2鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的價值

Emax、Emean、DACH2以及聯合檢查診斷高級別膀胱尿路上皮癌的ROC曲線下面積分別為0.684、0.819、0.704和 0.982，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。（表4、圖1）

表4 剪切波彈性成像參數及尿液DACH 2鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的價值

圖1 剪切波彈性成像參數、尿液DACH 2單獨及聯合檢測鑒別高級別膀胱尿路上皮癌的ROC曲線

3 討論

膀胱癌是一種常見的泌尿系統腫瘤，好發于中老年男性。膀胱尿路上皮癌發生部位在膀胱的兩側和三角形區域，可單發或多發。大多數患者發病無明顯不適，當發現病灶時才進行治療，療效較差。早發現、早治療對改善患者預后具有重要意義。盡管腫瘤分期和分級等指標可以提供一些預后信息，但腫瘤的轉移潛力等信息仍然難以預測。DACH2與腫瘤發生發展密切相關，因此本研究分析尿液中該指標的變化與病理分級的關系。本研究結果顯示，觀察組患者尿液DACH2水平明顯高于對照組（

P

＜0.01），并且尿液DACH2水平與病理分級有關（

P

＜0.05），病理分級較高的患者，其尿液DACH2水平也較高。說明尿液DACH2水平測定可作為膀胱尿路上皮癌的早期診斷方法。

研究發現，應用超聲造影技術可以在一定程度上提高膀胱腫瘤的分期和分級診斷水平。但超聲造影檢查時需要靜脈注射造影劑，使用成本高，少數患者可能存在禁忌證，在膀胱癌的使用中有局限性。剪切波彈性成像技術具有無依賴性、重復性好、無創、適用范圍廣等優點，逐漸得到應用，可以為臨床醫師提供ROI內實時灰階圖和彩色圖。研究表明，與傳統檢查相比，剪切波彈性成像用于良惡性病變的診斷靈敏度和特異度均較高。但膀胱的解剖位置和結構較為復雜，經腹檢查時常導致探頭位置距離病灶較遠，難以獲得良好的剪切波彈性圖像。本研究對于不同患者分情況經直腸或陰道進行膀胱腫瘤探查，以期縮小探頭與病灶之間的距離，獲得理想的剪切波彈性圖像。

本研究結果顯示，高級別膀胱尿路上皮癌患者Emax和Emean均明顯高于低級別患者（

P

＜0.01）。說明剪切波彈性成像技術可以客觀、定量地評價病變組織，可以彌補傳統二維超聲受主觀影響較大的不足，但對于高、低級別膀胱尿路上皮癌不同彈性模量值的機制有待進一步探討。本研究進一步以術后病理檢查結果為金標準，分析剪切波彈性成像聯合尿液DACH2水平診斷膀胱尿路上皮癌的靈敏度和特異度。在選擇案例時有效避免偏見是非常重要的。通過嚴格的納入標準，最大限度地減少病例選擇的偏差。本研究中不同性別、年齡、體重指數膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），說明本研究不同患者之間具有較好的可比性。Emax、Emean、DACH2聯合檢測診斷高級別膀胱尿路上皮癌的價值均明顯提高。

檢查時應注意，通過直腸探查膀胱腫瘤時，探頭與病灶之間的距離受前列腺大小的影響；對于女性患者，由于其解剖優勢，膀胱腫塊經陰道剪切波彈性顯像效果較好。本研究對不同性別的患者分別采取不同的探查方法，使結果準確性更高。本研究創新性地將剪切波彈性成像和尿液DACH2檢測結果聯合分析，有利于提高膀胱尿路上皮癌的診斷檢出率，提高患者預后，有一定的研究價值。但本研究也存在一定的局限，研究樣本量較小，因此下一步研究中還需要加大樣本量進一步驗證剪切波彈性成像聯合尿液DACH2檢測在膀胱尿路上皮癌診斷中的可行性。

綜上所述，膀胱尿路上皮癌患者尿液DACH2水平上調，與病理分級有關；剪切波彈性成像聯合尿液DACH2鑒別低級別和高級別膀胱尿路上皮癌有較好的價值。