陰道管狀絨毛狀腺瘤伴局部癌變一例

蘇芮，許飛雪，魏蒙，曹婧，王曉慧

原發性陰道管狀絨毛狀腺瘤（tubulovillous adenoma，TVA）較少見，發病率較低，且陰道TVA 伴局部癌變更為罕見，目前尚無明確篩查及預防的特異性方法。現將臨床表現、影像學表現及病理學特征較完善的1 例陰道TVA 病例報告如下，并簡要討論該病目前的臨床表現、診療方案及預后。

1 病例報告

1.1 一般資料患者 女，39 歲，因自覺陰道壁包塊1 年，陰道流液半年余，于2020 年8 月3 日入院。患者平素月經規律，12 歲初潮，經期3～4 d，月經周期26～28 d，末次月經2020年7 月20 日，月經量適中，暗紅色，偶伴痛經，孕5 產2。患者自訴于1 年前偶觸及右側小陰唇內側近陰道口處一包塊，質中、無觸痛、無陰道出血等不適，遂未予診治，于半年前無明顯誘因出現陰道間斷少量流液，色清亮，無異味，自以為陰道炎，未予重視。自訴于入院前半月余，單位體檢行婦產科檢查發現包塊位于右側陰道壁下段近陰道口處，建議行進一步診治，遂就診于蘭州大學第一醫院婦產科（我科）。婦科檢查：外陰發育正常，已婚已產型，右側陰道壁下段1/3 處可見一大小約2 cm×2 cm 的不規則包塊，表面無膿苔，觸之壓痛，無出血，無陰道旁浸潤，宮頸光滑，表面無接觸性出血，子宮前位，無壓痛，雙附件區未捫及明顯異常。肛診：直腸表面光滑，未捫及結節，左右宮旁未捫及明顯異常。

1.2 診療經過入院行人乳頭瘤病毒（HPV）和液基薄層細胞學檢查（TCT）均未見明顯異常；胃鏡及腸鏡均未見明顯異常，盆腔磁共振成像（MRI）示：陰道下段右側壁可見18 mm×21 mm×30 mm 不規則混雜信號灶，實性部分增強掃描可見強化，強化不均勻，見圖1。電子陰道鏡示：可見一肉紅色外生性腫塊，呈菜花樣，表面附有黏液，質中，界限較清楚，大小約2 cm×3 cm×2 cm，見圖2。病理檢查結果示：右側陰道壁形態學及免疫組織化學染色結果支持TVA 伴高級別上皮內瘤變，局部癌變；子宮內膜診斷性刮宮送檢未見明顯異常。遂行陰道壁腫物切除術+陰道成形術+陰道填塞術。術后病理回報：陰道形態學及免疫組織化學結果支持TVA（高級別上皮內瘤變），局部癌變，見圖3。免疫組織化學檢查示：CK8/18（2+）、P16（2+）、Ki67（80%）、結蛋白（Desmin，少量平滑肌+）、癌胚抗原（CEA，2+）、Wilm 氏瘤蛋白1（WT1，2+）、配對盒基因8（PAX8，3+）、P53（灶性1+），P63、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、CD10 和波形蛋白（Vimentin）均陰性。患者術后2 周出院，術后診斷：陰道TVA 伴高級別上皮內瘤變，局部癌變。建議輔以放化療等輔助治療，患者拒絕，密切隨訪5 個月，恢復可，無臨床復發。

圖1 陰道病灶盆腔MRI 影像

圖2 電子陰道鏡下陰道壁病灶

圖3 標本組織病理學特征（HE×100）

2 討論

TVA 是常見于胃腸道且具有惡變傾向的良性腫瘤，發生于陰道的TVA 極為罕見，可分為兩類：第一類與己烯雌酚（diethylstilbestrol，DES）相關，常導致透明細胞癌，患者年齡小于40 歲；第二類與DES 無關，發生幾率相對較低，主要見于絕經后女性[1]。目前對于陰道TVA 的發生機制尚不完全清楚，可能機制如下：①泄殖腔和中腎管殘余組織；②胃腸道上皮的化生及異位；③胃腸道腫瘤轉移或直接蔓延；④子宮內膜異位[2-3]。陰道上皮內瘤變（vaginal intraepithelial neoplasia，VaIN）是局限于陰道上皮的不典型增生病變，其發病率為0.2/10 萬～0.3/10 萬，占女性下生殖道上皮內瘤變的0.4%[4]。陰道TVA 伴VaIN 進一步發展可導致陰道管狀絨毛狀腺癌，有研究顯示，其中10%的高級別VaIN 可發展為陰道癌[5-6]。本病例為無DES 暴露史的陰道TVA 伴高級別VaIN、局部癌變患者，在診斷前，已排除胃腸道、宮頸和乳房等轉移性腫瘤可能。Mudhar 等[7]也曾報道1 例56 歲女性無DES 暴露史，由管狀腺瘤引起的原發性陰道腸型腺癌。

陰道TVA 臨床癥狀不典型，20%的患者早期無典型自覺癥狀，常見陰道異常出血、流液、白帶增多，最常見的體征是陰道壁腫物。本例患者主因陰道壁腫物就診，早期陰道少量流液，誤以為陰道炎性疾病，未予診治。陰道TVA 無針對性的普查方法，診斷主要依據病理檢查，因此容易造成誤診且部分已經進展為陰道癌的患者喪失了最佳治療時機。近年來有研究表示，高危型HPV 持續感染不僅與宮頸癌的發病有關，還與外陰癌、陰道癌和肛門外生殖器的癌變有一定關系[8]。因此，注重高危人群定期HPV 篩查及婦科檢查顯得尤為重要，HPV 診斷VaIN 的敏感度優于TCT，TCT 聯合HPV 診斷VaIN 的敏感度高于單獨TCT 檢測，TCT 單獨檢測主要用于隨訪[9]。與經腹彩色超聲、CT 相比，磁共振成像（MRI）對于軟組織的分辨率具有優越性，可準確顯示陰道病變的位置和范圍、與周圍組織的關系、生長方式及是否有淋巴結轉移，更能準確反映其浸潤范圍及與宮旁組織關系，對于臨床治療方案的選擇及評估預后有著不可替代的價值[10-11]。

陰道TVA 的治療以單純手術切除為主，然而陰道TVA 存在惡變幾率，原發性陰道TVA 若進展為陰道管狀絨毛狀腺癌建議按照陰道癌診治指南治療。目前主要依據國際婦產科聯盟（FIGO）2015 陰道癌診療指南解讀[12]：早期陰道惡性腫瘤主要選擇手術切除病灶及周圍組織，中晚期主要考慮放化療治療。在現有文獻報道的基礎上，依據該例患者的年齡、分期、腫瘤大小、浸潤范圍及病理特點綜合考慮，本例患者病變處于早期（局部癌變），選擇了手術局部切除治療方案，且病理檢查回報切緣干凈。

單純陰道TVA 預后尚可，定期隨訪，對于陰道異常贅生物及時行病理檢查即可。對于陰道局部癌變或更大范圍病變，一項研究表明，陰道癌Ⅰ期的5年生存率為85%，Ⅱ期為78%，Ⅲ～Ⅳ期為58%[9]。陰道癌主要預后影響因素是分期。不良預后因素還包括腫瘤大小（直徑＞4 cm）、病灶超出陰道上1/3、HPV 狀態和Ki67 指數[13]。Ki67 作為細胞增殖的敏感指標，其表達水平升高，腫瘤細胞增殖活性也隨之增高。本例患者多次刮宮史、吸煙、首次生育年齡早，Ki67 陽性表達率為80%，建議患者術后輔助放療進一步治療，患者拒絕，要求觀察。因此對該患者目前嚴密隨訪，暫無局部復發及遠處轉移跡象。

目前對于陰道TVA 及其癌變的病例報告較少，其發病率低，但預后較差，對此疾病的認識及研究相對較為局限，由于陰道病變與高危型HPV 持續感染存在一定關聯，預防性接種HPV 疫苗或應成為陰道惡性病變預防的重點[14]。以此病例為例，臨床醫生需逐漸提高對此類病例的認知及研究，以提高臨床診療的細致性和準確性。