分娩期非瘢痕子宮自發性破裂一例

張海娟，孫璐璐，許艷蕾

子宮破裂是產科極為嚴重的并發癥之一，常發生在妊娠晚期或分娩時，嚴重威脅母親和胎兒的生命安全。子宮破裂的發生率各國報道不一致，與妊娠相關的子宮破裂發生率約1.0/10 000～7.8/10 000[1]。不同國家、不同時期子宮破裂的高危因素各不相同，高收入國家妊娠期子宮破裂最常見于有剖宮產史婦女，而資源貧乏的國家則多常見于梗阻性難產、不當的產科干預或操作、產檢不規律以及缺乏產科急診處置條件等[2]。妊娠期及分娩時發生的子宮破裂多表現為胎心異常和突發的劇烈腹痛，對于產后發現的子宮破裂，大多出現失血性休克表現。由于其發病率低，尤其是無明顯高危因素患者發生子宮破裂更為罕見，臨床表現和體征不典型，因此容易造成漏診、誤診，從而導致嚴重的不良結局。本文通過分析1 例分娩期非瘢痕子宮產后發現的子宮破裂，探討其發生時的早期癥狀和體征，以期能做到早期識別和及時救治。

1 病例報告

患者 女，34 歲，因二胎孕足月頭位，不規律下腹痛1 h后，于2019 年6 月1 日22∶05 入院。患者平素月經規律，月經周期30 d，末次月經2018 年9 月12 日，預產期2019 年6 月19 日。門診定期孕檢，妊娠期順利，無異常。入院前1 h 無誘因出現不規律下腹痛，無陰道出血及排液。既往體健，否認手術、外傷、輸血史，否認藥物及食物過敏史，無家族遺傳史。25 歲結婚，配偶體健，2011 年行妊娠早期人工流產1 次，過程順利。2013 年孕足月順娩一女活嬰，體質量3 500 g，過程順利，胎盤胎膜自行娩出，完整，無產后出血及產褥感染史。否認其他宮腔操作史及子宮手術史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏80 次/min，呼吸21 次/min，血壓120/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，宮高33 cm，腹圍95 cm，可觸及不規律宮縮，宮體無壓痛，頭位，胎心140 次/min，規律。宮頸Bishop 評分5 分，估計胎兒大小3 000 g。初步診斷：孕37+3周第二胎頭位，先兆臨產。給予陰道試產，患者自然臨產，監測胎心、宮縮及產程進展，產程及病情經過見表1、圖1、圖2。

圖1 子宮破裂

圖2 子宮破裂修補后

表1 病情發展過程

2 討論

2.1 危險因素子宮破裂是產科急危重癥，危險因素包括：①人口學因素，包括高齡、多產等；②子宮畸形，子宮發育異常；③梗阻性難產，包括骨盆狹窄、頭盆不稱、軟產道梗阻、胎位異常和巨大兒等均可導致胎先露下降受阻，子宮下段過分伸展變薄發生子宮破裂；④婦產科干預，前次剖宮產史、前次子宮肌瘤剝除史等子宮手術史，人工流產術、宮腔鏡下子宮縱隔電切術等宮腔操作史，其他還有宮角楔形切除術、單側輸卵管切除術等。產科干預包括縮宮素引產、陰道助產等。有文獻報道，前次子宮手術史是子宮破裂最常見的危險因素。多因素分析顯示，在無瘢痕子宮的孕婦中，宮底壓力、胎盤形成異常和分娩年齡大于40 歲是子宮破裂的高危因素。產科干預導致子宮破裂發病率上升，但無法完全解釋子宮破裂的原因。多因素Logistic回歸分析顯示，縮宮素加強宮縮、前次剖宮產導致的子宮瘢痕、前列腺素類或前列腺素聯合縮宮素引產是子宮破裂發生率增加的危險因素[3]。本病例不存在上述高危因素的任何一種，在分娩過程仍然發生了子宮破裂，對早期診斷提出了新挑戰。

2.2 臨床表現子宮破裂的典型表現是胎心異常、腹痛、陰道出血三聯征，但這些體征往往與其他生理產科的表現難以鑒別[4]，尤其是沒有明顯高危因素的孕婦。有研究報道，胎心監護異常是子宮破裂最常見的臨床表現，發生率為66%～75%。單可記等[5]發現子宮破裂前胎心異常發生率為87.5%。子宮破裂的另外一個主要臨床表現為腹痛，主要表現為腹痛節律消失和持續性腹痛等。其他臨床表現還包括：電子胎心監護異常圖形、宮縮消失、血尿、孕婦心動過速、低血壓、暈厥或休克、胎先露異常改變、腹部輪廓改變等。國外一篇綜述分析顯示，子宮收縮力的改變可先于子宮破裂或與子宮破裂同時發生，包括子宮過度刺激、陣痛頻率下降、子宮強直性痙攣的基線上升或下降等，但尚無典型的改變模式[6]。

2.3 經驗教訓本例看似沒有高危因素的二胎、前次陰道分娩史孕婦，子宮破裂卻悄悄地發生了，在分娩后9 h 被診斷。通過文獻復習和回顧性分析發現，本病例有兩點被忽視，沒有做到早期識別，一是分娩鎮痛過程中再次出現劇烈疼痛，二是子宮收縮節律的突然改變。在良好的分娩鎮痛下，分娩過程中再次突發疼痛一般可考慮為宮縮痛、盆底肌撕裂痛和子宮破裂時平滑肌創傷引起疼痛，但生產過程中子宮破裂導致的疼痛一般很難和正在經受的宮縮痛有本質上的區分。本例分娩后期患者主訴的腹痛難忍，可能就是子宮破裂的表現，很容易被忽視。在即將分娩時出現的強直宮縮，也就是出現了子宮收縮節律的改變，在臨床上要引起重視。本病例發病很不典型，在早期很難做出診斷，隨后在出現臨床癥狀和體征時迅速診斷，及時手術，預后良好。無瘢痕子宮史等高危因素的產婦，容易誤診、漏診，注重患者主訴，對異常腹痛進行鑒別和早期識別，時刻警惕子宮破裂的發生，健全產科應急機制，在做出診斷時迅速反應，是決定子宮破裂預后的關鍵所在。