高強度聚焦超聲聯合清宮術治療宮頸妊娠一例

張曉榮，馬艷偉，董渠龍，侯海燕，楊振華

宮頸妊娠臨床罕見，需早診斷、早治療，若不及時診治可能造成嚴重后果，部分患者因為診治延誤或者治療不當可能發生陰道大出血、失血性休克，最終導致切除子宮甚至死亡。高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）是一種利用超聲波能量達到消融組織的無創操作，現在廣泛用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、胎盤植入和子宮瘢痕妊娠的治療并取得了良好的療效，但目前報道用于治療宮頸妊娠的病例極少。現報道中國人民武裝警察部隊特色醫學中心（我院）婦產科在2020 年收治的1 例HIFU 聯合清宮術成功治療宮頸妊娠的病例，分享治療成果和經驗，希望可以推廣此項技術的應用。

1 病例報告

患者 女，33 歲，因彩色超聲提示宮頸妊娠1 d，于2020年7 月31 日入院。患者平素月經規律，16 歲初潮，月經周期30 d，經期5～7 d，末次月經2020 年6 月10 日，無痛經。患者于2020 年7 月20 日出現少量陰道出血，色鮮紅，無腹痛，自以為月經來潮，未就醫，幾天后出血停止。7 月29 日自測尿妊娠試驗陽性。7 月30 日于我院行彩色超聲檢查示：宮頸管內可見一胎囊，大小2.8 cm×1.2 cm×1.0 cm，囊內可見胎芽，芽長1.2 cm，可見胎心。考慮宮頸妊娠，遂于7 月31 日收入院。病程期間一般情況好，精神狀態佳，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹墜，無尿頻、尿急，大小便正常，體質量無明顯變化。患者24 歲結婚，孕3 產1，2011 年孕足月行剖宮產1 次，2019 年妊娠早期行人工流產術1 次。無慢性病史、家族遺傳史及過敏史。

患者入院后立即完善相關化驗，盆腔磁共振成像（MRI）示：宮頸前壁處可見團塊狀異常信號影，其下緣與宮頸口基本持平，大小3.0 cm×4.2 cm，內可見血管流空影，T2WI 呈高低混雜信號，T1WI 呈低等信號，提示宮頸妊娠，見圖1。血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）25 715 IU/L，血常規、凝血四項、肝腎功能、傳染病三項、乙肝五項、心電圖、陰道微生態均未見明顯異常。患者于8 月6 日在咪達唑侖鎮靜及芬太尼鎮痛狀態下行HIFU，治療過程中患者耐受，累計治療輻照時間452 s，能量135 600 J，超聲監控病灶灰度改變明顯。治療后觀察治療區皮膚完好，定期復查彩色超聲示妊娠囊呈逐漸萎縮狀態，監測血hCG 變化下降明顯（見圖2），于8 月24 日行無痛清宮術，手術順利，術中出血約50 mL，清除妊娠組織約10 g，內可見妊娠絨毛。術后予抗炎治療，患者無發熱，陰道排出少量惡露，病情平穩后于8 月31日出院，出院后隨訪至9 月28 日，血hCG 降為陰性（2 IU/L），彩色超聲示宮頸管內無異常回聲。

圖1 患者盆腔MRI 圖像

圖2 患者血hCG 變化趨勢圖

2 討論

2.1 宮頸妊娠的診治宮頸妊娠是指受精卵種植于宮頸管黏膜內并生長發育，屬于異位妊娠的一種，臨床罕見，據報道，其發病率約為1/50 000～1/1 000，若不及時診治死亡率較高[1]。宮頸妊娠病因尚不明確，但可能存在以下高危因素：使用宮內節育器、既往人工流產術史、局部子宮內膜受損（前次剖宮產史、刮宮術等）以及體外受精-胚胎移植治療史。宮頸妊娠最常見的臨床表現是無痛性陰道出血，而這種陰道出血有可能是極其嚴重的，有時需要切除子宮甚至危及生命，故應及時診治[2-3]。宮頸妊娠的診斷除了需考慮陰道出血的臨床表現外，更多的依賴于輔助檢查及化驗。化驗血或尿hCG 水平可以判斷患者是否處于妊娠狀態，而彩色超聲則可以對妊娠部位起到定位作用，隨著經陰道超聲在婦產科的普及，宮頸妊娠的診斷時間明顯前移且診斷準確率顯著提高。典型的宮頸妊娠彩色超聲影像學表現主要包括宮頸管內絨毛（或胎盤）種植、宮頸管增粗、宮頸管內妊娠影像、宮腔空虛、沙漏狀子宮。若單次彩色超聲不能確診，可定期復查彩色超聲或者進一步行MRI檢查以明確診斷[4-5]。而宮頸妊娠一旦確診，應盡早治療，根據患者年齡、妊娠物具體部位、妊娠物活性、妊娠周數、對生育力的保護需求、治療費用和患者心理狀況等因素采取個體化治療手段，主要治療方式包括手術治療、藥物治療及保守治療。手術治療主要包括全子宮切除術、宮頸錐切術、宮腔鏡手術、清宮術和子宮動脈栓塞術等，具體術式根據患者病情決定；藥物治療主要包括全身用藥（孕激素拮抗劑、甲氨蝶呤）和局部用藥（陰道超聲引導下妊娠囊內注射甲氨蝶呤、氯化鉀），其中臨床最常用全身和（或）局部使用甲氨蝶呤，成功率可達91%；保守治療適用于病情平穩且孕周較小、胚胎活性不良者[2,6-7]。

2.2 HIFU 治療婦產科疾病超聲波在臨床上根據其用途可分為診斷性超聲波和治療性超聲波，診斷性超聲波強度低，通常在0.1 W/cm2以下，對作用部位不引起損傷，多見于各種超聲波檢查。HIFU 是一種將高強度的超聲波能量聚集以達到病變組織消融的新興治療手段，屬于無創性操作的范疇，其使用的高強度超聲波則屬于治療性超聲波，可根據治療病種的不同而產生不同工作強度的超聲波，其強度可達到100～10 000 W/cm2[8-9]。在國外，最早將HIFU 用于治療神經系統疾病，后逐漸發展將其應用于肝癌、胰腺疾病、乳腺腫瘤及骨癌等非婦產科疾病。自2004 年美國食品藥品監督管理局（FDA）批準HIFU用于臨床治療子宮肌瘤后，其在婦產科的應用得到了迅猛發展[8]，現已廣泛用于治療子宮腺肌病、子宮肌瘤和胎盤植入[10-11]，并取得了較好的療效。在國內，HIFU 主要在重慶、河北等地率先開展，雖至今仍未完全普及，但國內不僅在治療子宮肌瘤、子宮腺肌病和胎盤植入方面取得了良好的成效，并且將其拓展用于治療子宮瘢痕妊娠，療效確切[12-13]。

2.3 本病例的診治體會盡管如今HIFU 在婦產科疾病中的應用已十分廣泛，但其用于治療宮頸妊娠的報道卻十分有限。查閱相關文獻，目前國內外僅1篇研究報道了中南大學湘雅第三醫院使用HIFU 聯合清宮術成功治療3 例宮頸妊娠病例[14]。我院婦產科引進的JC200 型HIFU 治療系統是目前天津市唯一應用于臨床治療婦科疾病的HIFU 設備，在臨床治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮瘢痕妊娠和胎盤植入過程中，我們積累了大量的臨床經驗，發現其對病灶有較好消融性。根據經驗和之前的研究報道，本例患者采用了HIFU 聯合清宮術治療宮頸妊娠。由于該患者有剖宮產史和人工流產術史這兩項宮頸妊娠的高危因素，且彩色超聲和MRI 均提示為宮頸妊娠，因此該患者宮頸妊娠診斷明確。在治療上，本例患者之所以采用HIFU 聯合清宮術治療，一是由于其胎囊已達3.0 cm×4.2 cm，且其下緣位于宮頸外口水平處；二是由于胚胎組織活性好，血hCG 水平最高達32 368 IU/L，若直接行清宮術，則術中很可能引起大量出血，甚至需切除子宮挽救生命。在治療中，筆者發現通過對宮頸妊娠組織進行HIFU 治療后胚胎活性逐漸降低，血hCG 呈明顯下降趨勢，治療1周后血hCG 下降約52.47%，治療2 周后下降約91.08%，治療18 d 后血hCG 下降至1 831 IU/L，隨后進行清宮術，此時進行手術術中出血量少，組織損傷小，手術風險低，最終成功治愈。

綜上，本例患者雖然住院時間相對較長，且需反復化驗血hCG，但是治療過程順利、病情可控、費用低、潛在損傷小，為將來采用HIFU 治療宮頸妊娠積累了經驗并邁出了重要一步，也希望引起其他HIFU中心及婦產科同仁的關注和推廣，造福患者。