以左上腹痛伴持續性低鈉血癥為表現的左下肺癌一例

魏曉龍，張 遼，魏軍龍，侯慶瑞

（解放軍聯勤保障部隊第九二○醫院 1．消化內科；2．腎臟內科，云南 昆明 650032；3.甘肅省環縣第一人民醫院 檢驗科，甘肅 環縣 745700）

1 病例

患者男性，55 歲，廚師，因“左上腹部疼痛1d”就診我院，伴惡心，偶有胸悶、咳嗽，痰中帶少量血絲，余無特殊癥狀，入院查體：兩肺呼吸音粗，左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，余未見陽性體征。入院后查生化：血鈉121mmol/L；余檢驗未見異常。胸片示：考慮左肺門占位性病變。胸部增強CT 示左肺下葉可見大小約36×26mm 分葉狀軟組織密度塊影，密度欠均勻，可見明顯不均勻強化征象，見圖1A、1B。支氣管鏡示左主支氣管近隆突2.5cm 處局部粘膜凹凸不平；左肺下葉支氣管可見菜花樣新生物生長，血管豐富、迂曲，隆突背段支氣管開口，見圖2A、2B。支氣管鏡取左肺下葉支氣管新生物行HE 染色（*100） 可見腫瘤細胞呈巢狀和小梁狀分布，細胞體積小，呈淋巴細胞樣或燕麥細胞形，細胞深染，胞質稀少，似裸核，染色質彌散呈粉塵狀，核仁不清，見圖3A；免疫組化染色（*100） 可見神經內分泌標志物Syn 在腫瘤細胞胞質內為顆粒狀強陽性表達，呈棕黃色，見圖3B。心電圖、全腹部增強CT、頭顱CT 平掃無明顯異常。

圖1 胸部CT 示左肺中央型肺癌可能

圖2 支氣管鏡檢查示左側支氣管可見菜花樣新生物

圖3 病理示（左肺下葉支氣管） 低分化癌，分型考慮小細胞神經內分泌癌

住院期間給予抗感染、止咳祛痰平喘、解痙鎮痛、抑酸及對癥支持治療，補鈉10～16g/d，但患者仍持續低鈉，血鈉121～126mmol/L。因患者要求回當地治療故予出院，后期電話隨訪：于當地醫院行放療、化療后口服靶向藥安羅替尼片，目前病情平穩，偶有左上腹痛，血鈉正常，復查胸部CT 示左下肺癌體積較前減小。

2 討論

2018年的統計資料顯示全球新增肺癌確診病例209 萬例和死亡病例176 萬例[1]，高于2012年的報告率（180萬例新增確診病例和160萬例死亡病例）[2]，使其成為人類最常見的癌癥和癌癥死亡原因[1]。小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）是一種高度侵襲性的肺部惡性腫瘤，占肺癌病例的15～20%[2]。SCLC 的臨床特點主要表現為以下三個方面：(1)原發肺部腫瘤灶所致的癥狀；(2)腫瘤轉移后所引起的癥狀；(3)以副腫瘤綜合征為臨床表現，其包括內分泌綜合征、神經綜合征、血液綜合癥、風濕病綜合征以及副腫瘤性皮膚病綜合征。

在本病例中患者并非以SCLC 典型的癥狀就診，其表現為左上腹痛和持續性低鈉血癥而首診于我科，作為消化內科的接診醫師當我們在臨床遇到這類患者時，需要結合患者病情考慮更多的可能性，如急性胰腺炎、急性胃腸炎、胃、十二指腸穿孔、急性心肌梗死、卟啉病、腹型癲癇、糖尿病酮癥酸中毒等。我們通過相關檢查最終確診該患者為左肺下葉SCLC，通過查閱相關文獻并結合患者病情分析，考慮患者左上腹痛可能的原因有以下幾點：(1)不排除為SCLC 所引起的神經肌肉綜合征的可能，其發病機制尚不明確，可能與抗原之間的交叉免疫反應相關[3]。(2)腫瘤累及鄰近組織臟器、膈肌、縱膈胸膜、胸壁等部位所致的疼痛放射至左上腹。(3)腫瘤本身或者腫大的淋巴結累及肋間神經或膈神經引起的神經痛波及左上腹[4]。同時SCLC 還是一種侵襲性神經內分泌亞型肺癌，其癥狀多與副腫瘤綜合征有關，副腫瘤綜合征是指與腫瘤直接侵襲或轉移無關的惡性腫瘤相關的遠處效應，這些癥狀可以發生在癌癥被診斷之前，并且在嚴重程度上可以獨立于原發腫瘤的分期，約有10%的肺癌病例與副腫瘤綜合征相關[5]。

抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH） 是SCLC相關的最常見的副腫瘤內分泌疾病[6]，SIADH 代表一種低滲性低血容量血癥的狀態，在肺癌中其是繼發于異位抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH） 的基礎上產生的，10～45%的小細胞肺癌（與1%的非小肺癌相比） 可產生異位ADH[7]，導致尿鈉排泄過多而引起低鈉血癥。雖然SCLC 的分期似乎不影響SIADH 的發生，但血清鈉水平與預后相關[6]，若血清鈉水平低于129mmol/L 的患者其中位生存期僅為8.63個月，而血清鈉水平正常的患者其中位生存期約為13.6個月。SIADH 的最終治療涉及到腫瘤本身的治療，在一些研究中發現，至少有80%的SCLC 患者化療對其有效，并且在一些病例中可以緩解SIADH[8]，在該患者中我們也發現當患者在當地醫院治療后，隨著腫瘤體積的縮小，低鈉血癥的癥狀也隨之改善。

綜上所述，臨床醫師尤其是消化內科醫師在遇到不明原因的左上腹痛同時伴有持續性低鈉血癥的患者時，在排除了常見的急腹癥的基礎上仍無法明確診斷的時候，要想到SCLC 并副腫瘤綜合征的可能，以免延誤患者的診治。