前房穿刺在玻璃體腔注藥術中應用的臨床觀察

許 娜，王 瓊

（玉溪市人民醫院 眼科，云南 玉溪 653100）

玻璃體腔注藥用于多種眼科疾病的治療，如視網膜、脈絡膜新生血管疾病、新生血管性青光眼、黃斑水腫、感染性眼內炎等，玻璃體腔注藥最常見的并發癥是眼壓升高，如何能有效預防和控制眼壓，我們選取在我科接受玻璃體腔注射Lucentis 治療的患者進行前瞻性研究，術中采用一次性1ml 注射器進行前房穿刺放液，觀察其對患者眼壓的影響。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2019年1月在玉溪市人民醫院眼科行玻璃體腔內注射lucentis 治療的患者40例40 眼，隨機分為前房穿刺組（A 組） 和未進行前房穿刺組（B 組），各20 例20 眼，對2 組患者注射前后的眼壓進行對比研究。A 組男9 例9 眼，女11 例11 眼；B 組男10 例10 眼，女10 例10眼。A 組平均年齡（59.1±6.2） 歲；B 組平均年齡（60.2±5.9） 歲。其中糖尿病視網膜病變（DR） 20例20 眼，靜脈阻塞（RVO） 12 例12 眼，年齡相關性黃斑變性8 例8 眼?；颊卟Ａw腔內藥前均簽署知情同意書及病情告知書。排除既往有精神障礙、青光眼或曾行玻璃體切除術者。

1.2 方法

所有的操作由同一醫師在無菌手術室內進行。手術前3d 使用左氧氟沙星滴眼液點眼，4 次/d。患者簽署知情同意書后進行治療。具體步驟：患者仰臥位，表面麻醉后術區常規皮膚消毒，鋪無菌巾，鋪眼貼膜包裹好睫毛，開瞼后結膜囊內滴5%聚維酮碘消毒3min 后沖洗干凈，A 組在注射前用去掉活塞芯桿的1mL 一次性注射器針頭于上方角膜緣內1mm 處與角膜成45°夾角進針行前房穿刺放前房液約0.05-0.1mL，抽取0.05mL lucentis，囑患者朝向遠離注射點的方向凝視；用規尺測量距角鞏膜緣約3-4mm 處進針點；鑷子固定眼球；注射針垂直眼球壁刺入眼內，向眼球中心緩慢推入藥液后抽出注射針；無菌棉簽按壓防止返流；B組僅接受玻璃體腔內注射。在術前、術后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周進行連續6 次眼壓測量，去掉最高值和最低值，取剩余4 個測量值的平均值為測量結果。

1.3 統計學分析

應用SPSS20.0 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差（±s） 表示。對治療前后的不同時間點的眼壓比較采用兩因素方差分析，組間和組內不同時間眼壓值的多重比較采用SNK-q 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓變化

2 組玻璃體腔注射治療前后各時間點眼壓變化情況，見表1。組內比較，與術前眼壓相比A 組術后5min，30min，60min，1d，1 周，2 周眼壓變化差異均無統計學意義（P＞0.05）；與術前眼壓比較，B 組術后5min，30min 眼壓變化差異有統計學意義（P＜0.05），術后60min，1d，1 周，2 周眼壓變化差異無統計學意義（P＞0.05）。術后5min時，B 組中有13 只眼注射后眼壓等于或高于35 mmHg，而A 組則無。A、B 2 組組間比較，B 組在術后5min 眼壓均值為（39.6±5.3） mmHg，A 組為（14.9±2.6） mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05）。而2 組在術前、術后30min，60min，1d，1 周，2 周眼壓均值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后30min 時，A 組眼壓低于21 mmHg 的患者占100%，B 組占75%。B 組中術后1d 仍有4 例患者眼壓＞25mmHg，使用1 種降眼壓藥物治療1 周后，眼壓恢復術前水平，2 周隨訪患者眼壓均正常。

表1 玻璃體前內注射lucentis前后各時間點眼壓變化表（±s，mmHg）

表1 玻璃體前內注射lucentis前后各時間點眼壓變化表（±s，mmHg）

注：A 組為玻璃體腔注射lucentis 聯合前房穿刺，B 組僅玻璃體腔注射lucentis。

組別 術后60min 術后1d 術后1 周 術后2 周A 15.1±1.7 15.5±1.9 15.3±4.4 15.2±3.2 B 15.7±3.1 15.5±2.4 15.4±3.3 15.1±3.9眼數20 20術前15.4±4.2 15.0±2.1術后5min 14.9±2.6 39.6±5.3術后30min 15.3±3.9 18.2±3.6

2.2 安全性評估

術后第1d 觀察到A 組前房深淺恢復正常，各組均未出現前房出血、玻璃體腔出血、視網膜脫離、眼內炎等并發癥。患者治療后1-2 周內檢查未出現明顯眼脹痛、頭痛等癥狀。

3 討論

玻璃體腔穿刺注藥用于多種眼科疾病的治療，隨著各種藥物玻璃體腔注射的廣泛應用，注藥后眼壓升高作為其常見并發癥之一引起了廣泛關注[1,2]。

長期眼壓升高會對視神經產生不可逆性影響，而導致患者視力下降。玻璃體腔穿刺注藥術后眼壓升高和多種因素有關：玻璃體腔注藥后眼內容積的改變可導致眼壓急性升高，這主要與玻璃體液化返流、注射針頭粗細、注射藥物劑量和眼球解剖結構相關[3-5]。Kim 等[4]發現，注射針頭直徑越小，注射后玻璃體返流得越少，眼壓升高的比例越高。短眼軸患者眼球容積相對較小，相同劑量藥物注射后眼內容積增加比例更多，因此玻璃體腔注藥后眼壓升高更明顯。還有研究發現鞏膜彈性對眼壓也有影響，隨年齡增加，鞏膜彈性逐漸下降，注射相同劑量藥物的年老患者眼壓升高更加明顯[3]。重復注射也是眼壓升高的危險因素[6]。Moisseiev[7]發現發現首次注藥后12.6%的患者眼壓升高，第2 次注藥后15.4%的患者眼壓升高。藥物本身也可影響房水引流途徑引起患者眼壓增高[8]。

既然璃體腔注藥后眼壓升高是常見的并發癥，那么玻璃體腔注藥前、后是否需要進行預防性降眼壓呢？目前還存在爭議。近年來我們把前房穿刺技術應用到玻璃體腔穿刺注藥術中，監測注藥前后患者眼壓情況，發現前房穿刺能夠更加有效地控制術后早期及持續性的眼壓升高，無明顯手術并發癥的發生。現在將玻璃體腔穿刺注藥聯合前房穿刺技術治療的幾點心得總結如下：(1)在穿刺的過程中需要嚴格采用無菌操作，聚維酮碘消毒3min，手術貼膜包裹瞼睫毛，避免臟物或瞼板腺分泌物等帶入引發眼內炎。(2)嚴格掌控禁忌癥，如新生血管性青光眼在前房穿刺時容易因眼壓下降導致新生血管破裂出血，這類患者盡量避免前房穿刺。(3)前房穿刺的部位，選擇在顳上方角膜緣內的1mm 進行，太靠近角膜緣易引起出血。(4)1mL 注射器去掉活塞芯桿，針尖斜面朝向虹膜，與角膜約45°夾角，穿刺口呈一斜形隧道，以利于穿刺口愈合，減少眼內感染幾率，利用眼內負壓的作用緩慢抽出房水，避免了注射器塞芯桿抽液過快、過猛導致虹膜及晶體損傷及眼壓驟降引起脈絡膜脫離及眼內出血等并發癥。⑸在進行穿刺時，力度要適中，穿刺手術結束后，需要密切關注穿刺口的閉口情況。⑹根據前房穿刺放液量，可適量增加或減少玻璃體腔注藥量，使玻璃體腔注射與前房穿刺放液量達到平衡。

總之，前房穿刺技術是一種操作方便、安全便捷的技術，它的并發癥少，且對于降眼壓有明顯成效，近3年來我科在進行玻璃體腔穿刺注藥術同時均進行前房穿刺放液，患者前房深度恢復滿意，未發現前房出血、玻璃體腔出血、視網膜脫離、眼內炎等并發癥?；颊咧委熀?-2 周內檢查未出現明顯眼脹痛、頭痛等癥狀，因此我們認為玻璃體腔內注射治療術中行前房穿刺是一種安全、有效避免術后短期眼壓升高的方法。然而，前房穿刺確實增加了包括眼內炎在內的額外風險。因此，我們在注藥前應充分消毒，保持無菌狀態，盡量減少眼內炎的發生?？偟膩碚f，此技術值得廣泛應用。