髖臼成形術并股骨近端截骨治療兒童發育性髖關節脫位

楊慶秋，熊 翔，唐 樺，王俊波，夏云祥，馬云兵，高珂珂

（云南省第三人民醫院 骨科，云南 昆明 650011）

在小兒先天性畸形中，發育性髖關節脫位（developmental dislocation of the hip，DDH） 是常見的一種，指的是髖臼與近端股骨失去了正常的解剖關系而引起的生物力學缺陷，從而造成髖關節脫位[1]。1歲半～2 歲的患兒，經閉合復位治療后通常可獲得滿意效果；＞3歲患者髖關節脫位比較嚴重的小兒，首選手術方案是切開復位術聯合股骨、盆骨截骨治療。超過7歲的患兒，應盡量恢復髖關節正常的解剖結構，增強髖關節功能，創造繼續發育的條件，降低致殘率。本研究選擇了28例DDH 患兒，并探討了髖臼成形術并股骨近端截骨術的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

參與本次研究DDH患兒共28例，入組時間為2017年1月～2019年12月，其中男患兒9例、女患兒19 例；年齡2.3歲～7.5歲，平均年齡（5.28±0.26） 歲；左側髖關節脫位15例、右側12例、雙側1 例；Hartofilakidis分型[2]：I型8例、II型9例、III型11 例。術前，所有患兒拍攝骨盆正位片，行髖膝關節CT掃描，檢查結果：髖臼CE角（股骨頭中心至髖臼外緣連線與通過股骨頭中心垂線之間的夾角） 34°～66°，平均（45±1）°；頸干角140°～165°，平均（150±2）°；前傾角33°～65°，平均（46±2）°。所有患兒家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

選擇Smith-Perterson切口，依次切開皮膚與皮下組織，然后游離股外側皮神經。經闊筋膜張肌和縫匠肌間入路，在髂嵴處將闊筋膜張肌切開，再將闊筋膜張肌從髂板上剝離，用無菌、干燥的紗布進行填塞止血。在髂前下嵴的起點處充分暴露股直肌并切斷，然后向遠端翻開，再向內推開髂前結締組織，完全暴露出關節囊并切開，真性髖臼在內下方，切斷圓韌帶，并將髖臼內的組織刮除干凈，嘗試復位。復位如果不順利，可切斷髂腰肌。然后在股骨近端進行旋轉截骨，近段內旋、遠段外旋，當旋轉角度滿意后，于鋼板內固定截骨的兩端。參考前傾角大小來確定旋轉角度，恢復前傾角15°～20°。在真髖臼緣往上的1cm處，使用弧形骨刀沿著髖臼頂的方向平行朝下進行弧形截骨，一直達到髖臼底的深度。將Y形軟骨作為中心，將髖臼向前、向下旋轉，但不能太深，否則會給Y形軟骨造成損傷，引起髖臼骨骺的早閉。截斷髂骨前部全板，然后鑿下三角形的骨塊，并將其置入弧形截骨部位，讓原本斜坡狀的髖臼形成一道弧形。如果骨塊的穩定性不良，可使用兩枚克氏針進行交叉固定，然后檢查骨頭的復位是否滿意。如果髖臼內的股骨頭不夠穩定，脫位風險較高，可將一枚克氏針從股骨頭的大轉子處向髖臼底部穿入，進一步固定股骨頭。手術過程中，用X 線電視動態觀察股骨頭的復位情況、髖臼對股骨頭的包容情況。手術效果滿意后，將多余的關節囊全部切除，常規縫合，留置引流管。

術后，保持患肢外展位，屈膝內旋位款人字石膏固定。常規應用抗炎藥物、按時更換藥物。術后3周可以拆除髖臼內固定股骨頭的鋼針，然后改用雙下肢外展內旋位石膏進行3周的外固定，每月復查1次。3周后可以拆除石膏，開始床上康復訓練。按時拍片查看股骨近端截骨的愈合情況，在愈合良好的情況下開始下床功能訓練。

1.3 觀察評定標準[3]

髖關節功能參考周永德先天性髖脫位手術效果評價標準：髖關節功能總分15分，≥13分判定為優、10.5～12.5分判定為良、8～10 分判定為可、＜8 分判定為差，統計優良率。

X線表現：優顯示為頭臼形態正常，髖臼CE角＞25°；良顯示為頭臼中度變形，中心位CE角＞25°；可顯示為髖臼發育不良，Shenton線連續，髖臼CE 角＜20°；差顯示為半脫位，Shenton線失連續或再脫位。

2 結果

28 例患兒中，優17 例（60.71%），良4 例（14.29%），可3例（10.71%），差4例（14.29%），手術優良率為75.00%。術前髖臼CE角34°～66°，術后10°～25°，平均15.0°。股骨頭及髖臼良好發育。按照邸建德等的分類方法，即根據關節活動情況和疼痛以及X線片顯示股骨頭和髖臼的關系，制定優、良、欠佳、失敗的標準，本組優良率為75.00%，見圖1-4。

圖1 患兒女，6 歲，左側發育性髖關節脫位

圖2 體位：右側臥位

圖3 髖臼弧形截骨及股骨近端截骨術后

圖4 術后外展屈膝內旋位支具固定

3 討論

DDH是因髖關節周圍軟組織與骨骼解剖異常而引起的繼發性病變，屬于一種遺傳性疾病。患兒的年齡越大，病變和畸形就越嚴重。保守治療效果不理想，且并發癥較多，因此臨床建議年齡＞3 歲或者病變比較嚴重的患兒應盡早接受手術治療[4]。術中不僅要保證髖關節同心復位，還要保證復位后關節的穩定性良好。只有關節內的壓力適當，才能為髖關節的正常發育創造良好條件。DDH 的病理改變十分復雜，所以只采用單一術式很難達到滿意療效。本研究采用的是髖臼成形術聯合股骨近端截骨術，術中要徹底清理髖臼和關節囊，盡量的剝離關節囊，切除影響復位效果的關節囊皺襞。髖臼成形術的目的是增加髖臼覆蓋股骨頭的面積，更利于恢復髖臼上部的正常弧形結構。股骨近端旋轉截骨的目的是糾正前傾角，前傾角縮小后，能夠增強髖關節的穩定性，預防術后再次脫位，但同時又不能矯枉過正，否則患兒術后很可能出現關節功能障礙，表現為行走時步態異常。發育性髖關節發育不良的治療目的是獲得穩定的同心圓復位，骨盆截骨術是該病的主要手段，臨床上以髖臼成形術及Salter 髂骨截骨術應用最為廣泛。

本項術式與Pemberton 截骨及Salter 截骨有相似之處，亦有不同的地方。三者在前方的截骨線均位于髂前上下棘之間，截骨線后方則有所區別，本術式介于Pemberton 和Salter 截骨之間。Pemberton 截骨自前向后弧形截骨不能穿透坐骨切跡，而是進入“Y”形軟骨髂骨坐骨緣的中點，以“Y”形軟骨為軸向前、外旋轉，在操作上相對難把握，易損傷“Y”形軟骨[5]。Salter 截骨為穿透坐骨切跡的完全截骨，嵌入楔形骨塊后需用克氏針固定截骨斷端，此外Salter 截骨以恥骨聯合為軸旋轉，只能改變髖臼方向，不能改變外形，適用于所需矯正的髖臼指數小于15°患者。每種方法均存在各自固有的缺點，對它們進行改良的方法亦不鮮見。本術式可在直視下進刀，手指感觸進刀深度及方向，以青枝骨折的形式通過坐骨切跡，內側皮質仍連續，未發生分離，截骨間隙嵌入楔形骨塊后可獲即刻穩定，通常無需克氏針固定，手術操作簡單，易于掌握。本術式兼具Salter 截骨及Pemberton 截骨的作用，將截骨線下方的髂骨向前下、外下旋轉，類似Salter 截骨；因為坐骨切跡骨皮質未斷，撐開的截骨間隙將使髖臼頂壁圍繞截骨線發生向外下方的直接旋轉，類似Pemberton 截骨術，既可改變髖臼外形，又可改變髖臼方向，可更大程度地糾正髖臼角。

本術式有以下優點：(1)適應范圍廣，容忍度高，年齡在1.5～12 歲，只要Y 形軟骨未閉合均可采用此術式；(2)操作簡單而直接，X 線透視定位后，應用寬直骨刀，沿克氏針方向進刀發育性髖關節發育不良的治療目的是獲得穩定的同心圓復位。

Tavares 報道的所謂改良Pemberton截骨術（modified pemberton acetabuloplasty，MPA） 截骨位于Pemberton 和Salter 之間，不穿透坐骨切跡亦不到達“Y”型軟骨，與本術式在截骨方式上非常接近，進刀的角度、方向略有不同，但均指向坐骨切跡而不穿透，此外MPA 應用的是弧形骨刀進行弧形截骨，本術式應用直骨刀直線截骨。國內梅海波等[6]報道的髖臼坐骨切跡周圍骨盆截骨方法亦是在認識到Pemberton 截骨缺點后改進而來的MPA。

本組病例除1例為髖關節半脫位，其余均為不同程度的髖關節脫位，年齡跨度較大（2～12歲），均常規需進行股骨近端短縮旋轉截骨。從放射學分析看，術后髖臼指數、CE角、Shenton 線均較術前顯著改善，總體評價，本術式在改善發育性髖脫位患者髖臼覆蓋情況及頭臼包容方面效果顯著。近期并發癥少，遠期并發癥的發生尚不明確，由于本組病例數少，對于該術式的整體評估需要更大樣本病例及長期隨訪，綜合評價。

本次研究結果顯示：28例患兒的手術優良率達到了75.00%。說明髖臼成形術與股骨近端截骨聯合治療兒童DDH是可行、有效的，建議推廣。