天津某區域性醫聯體建設工作的PEST-SWOT 分析

李洪濤 秦善春 楊立成

1.天津醫科大學總醫院空港醫院醫務部，天津 300308；2.天津醫科大學醫政醫管處，天津 300070

區域性醫療聯合體，通常泛指將同一區域中的醫療資源進行重新梳理，使醫療資源布局得到優化，醫療服務效能得到提升，分級診療得到落實，以此來滿足百姓不同層次的健康需求。2013 年，國家在新一輪醫改進程中首次提出了建設醫療聯合體的概念，指出“要探索通過醫療服務聯合體等形式，推進醫院與社區一體化、縣鄉村一體化，改善基本醫療衛生服務的便利性和可及性”，并在全國選取了部分城市進行探索試點工作。2017 年，國務院辦公廳正式下發了《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號）[1]，標志著我國區域醫聯體建設工作正式進入全面實施階段。2015 年開始，天津市將醫聯體建設工作列入市政府“20 項民心工程”，市衛生計生委制訂并印發了《2015 年天津市建立醫療聯合體服務試點工作方案》[2]，探索由三級公立醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構，形成資源共享、協調聯動的區域醫聯體服務模式。2017 年，天津港保稅區（空港自貿區）創新管理機制，將區域內醫療資源進行整合，組建以天津醫科大學總醫院空港醫院為核心的緊密型醫聯體，實現了醫聯體內部人、財、物的集中統一管理。本文以此為例，擬運用PEST-SWOT 模型對區域性醫聯體發展現狀進行分析研究，并提出相關對策建議。

1 PEST-SWOT 方法

PEST 理論是一種對行業所處宏觀環境分析模型，即通過政治的（politics）、經濟的（economic）、社會的（society）和技術的（technology）角度分析，評價這些因素對行業戰略目標和戰略制訂的影響，是戰略外部環境分析的基本工具。

SWOT 理論是將內外部條件等各方面內容進行綜合和概括，進而較客觀地分析某組織或研究單位的優劣勢、面臨的機會和威脅的一種分析方法，其中包括優勢（strengths）、劣勢（weakness）、機會（opportunity）和威脅（threats）。

2 PEST-SWOT 模型分析

2.1 優勢與機遇

2.1.1 政治環境的優勢與機會 ①醫聯體建設支撐政策逐步完善。我國醫聯體建設在推進過程中，由于體制機制和思想不統一等原因，導致一些醫聯體“擺花架子”“形大于實”，各項措施不能有效落地，關鍵核心問題是績效利益分配不配套。2015 年開始，國家陸續發布了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70 號）[3]、《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32 號）[4]、《關于印發醫療聯合體綜合績效考核工作方案（試行）的通知》（國衛醫發〔2018〕26 號）[5]和《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》（國衛醫發〔2018〕28 號）[6]等文件，到2020 年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，并逐步構建較為完善的醫聯體政策體系[7]。②區域醫學中心提升醫聯體服務質量。我國醫療資源配置總體不足，且分配極不均衡，優質醫療資源短缺，不同區域醫療服務水平存在較大的差異，通過區域醫聯體建設雖然可以提升基層醫療機構薄弱的服務能力，但是不能解決跨區域的就診問題。因此，為進一步完善醫療服務體系建設，原國家衛計委2017 年1 月發布了《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》[8]，各省市也紛紛出臺了相關配套文件。其中醫院就在天津市 《天津市醫療衛生機構布局規劃（2014—2020 年）》[9]中被列為全市9 個市級區域醫療中心之一，充分發揮其輻射效應、聚集效應、示范效應和延展效應，為區域內百姓健康服務的多元化需求創造了良好條件，并通過“以點帶面”的方式將區域醫療服務能力得到進一步提升。

2.1.2 經濟環境的優勢與機會 ①大幅降低醫療運行成本。醫院通過建立了6 個區域性醫療服務中心，即預約診療中心、消毒供應中心、檢驗分析中心、影像診斷中心、病理診斷中心和藥品采購配送中心，在通盤考慮區政府財政預算的情況下，將有限的資金用在“刀刃”上，避免設備資金的重復投入，在確保患者醫療需求的基礎上，最大限度地提高設備使用率，降低各醫療機構運營成本，并大大提高了基層醫療機構的服務能力。②靈活運用醫保支付方式。醫院率先探索實行醫聯體總額預付和按病種付費的醫保支付制度改革，統籌協調醫聯體內部各單位的醫保總額度，用無形的經濟杠桿優化各級醫療機構間的定位與分工。同時，積極與區醫保部門協商，探索實施醫聯體內整體支付、個別管控的支付管理方式，通過信息化和人工智能輔助手段為醫保部門提供支付依據。清除了以往因醫保定點支付問題所造成的雙向轉診障礙，使患者在醫聯體內連續性就醫更加順暢。

2.1.3 社會環境的優勢與機會 ①區域內發展前景廣闊。該院位于天津港保稅區空港經濟區（自由貿易試驗區機場片區）內，這是長江以北唯一的自貿區，連接天津市區與濱海新區，服務于京津冀協同發展和“一帶一路”兩個國家發展戰略，享受自貿區政策的創新優勢和區域發展的政策紅利[10]。②區域內醫療需求明顯。除該醫院外，輻射方圓10 km 內沒有其他三級醫院，導致區域內醫療服務能力明顯不足，而在該區域內現有常住人口就已超過50 萬人，同時該區域內企業密集，加上流動人口將近百萬。因此，通過加強醫聯體建設，既能服務一方百姓健康，又能為企業營造良好的投資發展環境。

2.1.4 技術環境的優勢與機會 ①技術與硬件。醫院規劃占地面積13.4 萬平方米，建筑面積約16 萬平方米，編制床位1500 張，設有42 個臨床醫技科室。同時，依托天津醫科大學總醫院人才技術優勢，擁有3 個國家級重點學科、4 個國家“211 工程”重點建設學科、8 個國家臨床重點專科，并配備了如核磁共振、雙源CT、全自動生化檢測儀、雜交手術室、高壓氧艙等先進醫療設備。②管理與流程。醫院通過管理的輸出將區域醫聯體內人員的培訓與考核、業務的運營與服務進行統籌協調，一方面利用醫院人才與技術的流動加強基層醫療力量，另一方面通過將基層工作經歷作為醫院醫務人員職稱、職務晉升的條件等措施，合理調動人員的主觀能動性，激勵優質醫療資源下沉。同時，醫院運用移動醫療和互聯網醫療等信息化手段，實現區域患者的健康資料共享，根據病情合理分配患者，進一步簡化轉診流程，為實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的理想化就醫模式打下了良好的基礎。

2.2 劣勢與威脅

2.2.1 政治環境 ①醫聯體運行缺乏制度保障和法律依據。醫聯體建設在我國剛剛起步，還沒有全面推開，雖然各級行政主管部門陸續出臺了一些配套文件，但是至今缺乏政府層面發布的統一管理標準和行業規范，缺少相關法律法規的支撐，這使各地區探索推進的過程中，在人員管理、財務制度、信息安全等關鍵問題上不敢進行有效突破。②出現“單相思拉良配”的現象。醫聯體建設是對我國醫療衛生服務體系的再造和重組，各級政府利用行政手段在強力推動，但大部分效果卻并不盡人意。如果長期沒有市場競爭壓力而只有行政干預，最終會隨著政府個別官員的人事變動，使已經實行的良好政策難以善始善終，已經取得的可喜成績也終將付諸東流。

2.2.2 經濟環境 ①財政醫保支付關系問題。實際上在醫聯體各成員之間，財政補助隸屬關系大部分是不同的，醫院的主要收入來源于醫療和醫保，社區的主要收入來源于完成基本公共衛生服務的財政撥款，因為各成員與地方政府的關系及支持力度存在很多不確定因素，醫聯體組建以后，財政及醫保的補助力度能不能大于之前，這些都會影響醫聯體的效益。②各成員之間價值取向較難統一。三級醫院開展醫療聯合體工作，除了公益責任外，主要希望占有更多的醫療市場份額；二級醫院則希望通過上下轉診的便利，控制住自己轄區內的醫療資源和醫保資源；社區醫療機構則更多的是希望得到上級醫院全方位支持，以便為自己爭取到更大的生存空間。因此，在共同目標與價值取向沒有統一的情況下，推進改革的效率和效果可想而知。

2.2.3 社會環境 ①人民群眾健康意識和服務需求升級。隨著我國經濟社會快速發展，人民群眾對于自身健康服務的需求不斷提升，這與我國基層醫療機構普遍存在設備簡陋、診療水平低下、藥品供應不全、夜間就診困難等問題的現狀形成了鮮明的對比反差，從而強化了人們“有病就去大醫院、看病就要找名醫”的就診習慣，雖然醫聯體建設在不斷提升區域內整體的醫療服務能力和水平，但短時間內想要改變這一現狀，還需社會多方的共同努力。②基層醫務人員培養體系不健全。我國現有全科醫師中僅有37.17%的人員是注冊為全科醫學專業，62.83%的人員僅取得了全科醫生培訓合格證，或者是原有專科醫生加注全科崗位。現階段，我國并沒有完善的全科醫師培養體系，整體師資力量薄弱，絕大多數醫學院校尚未設置全科醫學系，醫療機構設置全科醫學科的也少之又少，從而導致真正在基層工作的醫務人員不但數量不足，而且質量不高[11]。

2.2.4 技術環境 ①業務角色轉變難適應。區域醫聯體內各成員之間，工作內容和功能定位存在著較大的差距，有的是以醫療服務為主體，有的是以社區醫療為主體，有時是以基本公共衛生服務為主體，各自都有法規制度和考核體系指標。尤其是醫聯體內中心醫院，其運營思路需要從以“醫療救治為中心”轉型為以“全民健康為中心”，這不僅是角色的轉變，更需要對整體業務流程進行全新的梳理和改造，難度可想而知。②信息壁壘問題。現階段，各級醫療機構和基層衛生服務中心都有一套獨立的信息系統，因考慮到信息安全問題，所以每個信息系統間是相對封閉的，很難完成區域內醫療信息的實時對接與共享，形成了一座座的“信息孤島”。

3 策略分析與應對措施

區域醫聯體雖然是開放的管理體系，但內部是管理的整體，要保證醫聯體的可持續發展，需要處理好機制、人員、經濟、流程等多方面關系，充分調動各方的資源和積極性，才能保證其健康發展。為推進區域醫聯體建設發展，本文建立了區域醫聯體建設的PESTSWOT 分析矩陣圖，并提出了促進其進一步發展意見與建議。見表1。

表1 區域醫聯體建設的PEST-SWOT 分析矩陣圖

3.1 發揮自身優勢，搶抓外部機遇

醫院作為轄區內唯一一所三級醫院，要充分利用人才、技術、設備、管理等方面的優勢，在醫聯體建設中發揮引領作用，為百姓創造便捷的就醫模式，營造良好的就醫體驗，提供優質的醫療服務。因區域內企業眾多，醫聯體應充分發揮社區和企事業單位的積極性，重視功能社區的發展建設，通過健康管理、慢病管理、家庭簽約醫生等具體工作，串聯起醫聯體內部流程，全面提升各級醫療機構的服務能力[12-13]。

3.2 利用內部優勢，減輕外部威脅

醫院一方面要充分發揮政府的宏觀調控與市場調控功能，加強與衛生、醫保、財政、發改、物價等部門聯動，呼吁盡快制訂和完善配套政策，減小在改革過程中利益受損方帶來的阻力，為醫聯體的組建和發展創造良好條件；另一方面要以專科、專病為切入點，根據醫聯體內不同醫療機構的實際情況，通過醫療查房、學術交流，技術推廣、專項培訓及科研協作等手段，有針對性地提升下級醫院服務能力和水平[14-17]。

3.3 利用外部機會，彌補自身不足

醫聯體內要充分運用“互聯網+”等現代化信息手段，通過醫療衛生專網構建區域健康信息“云平臺”，使醫聯體內各醫療機構實現信息共享。同時，利用移動端的醫療設備和平臺、人工智能醫學影像、電子健康卡、信息化醫保支付等創新醫療服務，既可以降低患者治療成本，提升就診體驗；又能充分調動醫務人員積極性，擴大醫聯體服務半徑，最大限度地用好、用活優質醫療資源[18-21]。

3.4 解決內部問題，規避外部威脅

醫聯體不僅僅是單純的醫療技術合作，更加需要的是文化融合，如果只從醫療技術角度出發，很難收到實效，這也是很多單純技術幫扶最終難見實效的根本原因[22-24]。因此，在醫聯體搭建體系時，應順勢而為，最大可能地保留基層醫院自身的運營方式和文化傳統，醫院之間充分進行文化的交流和思想的交流，從而使技術交流相輔相成、攜手共進、持之以恒，建立一套穩定的醫聯體生態系統[25-27]。