MDT護理干預在老年腹腔鏡下膽總管切開取石術患者中的應用價值

付 影 付 婷

江西省宜春市人民醫院普外科，江西宜春 336000

腹腔鏡膽總管切開取石術有創傷輕、術后恢復快、安全性高等優勢，已在膽總管結石中廣泛應用[1]。但腹腔鏡膽總管切開取石術為一種診療性措施，術后對患者胃腸功能造成不同程度損害，增加腸梗阻、腹脹等并發癥發生風險，影響預后效果[2]。老年患者因自身合并各種基礎疾病，各器官生理功能衰退，免疫力低下，增加圍手術期風險。因此，予以老年腹腔鏡膽總管切開取石術患者合理有效的護理干預措施，在加快患者康復進程、改善預后意義重大。目前，腹腔鏡膽總管切開取石術患者仍存在術后胃腸功能恢復不佳和并發癥發生率高等問題，造成患者及家屬對護理工作的不滿[3]。常規護理僅為護理科人員進行，可能存在知識局限，對患者護理方案設置不合理、無法滿足患者需求等問題[4-5]。多學科協作診療（multi-disciplinary team，MDT）護理以循證醫學為依據，由多學科根據患者個體化需求制定針對性護理干預措施，該護理方式已在糖尿病、腦卒中等多種疾病中應用，且取得良好效果，但對于在老年腹腔鏡膽總管切開取石術中能否取得較佳效果探究不足[6]。鑒于此，本研究就MDT護理干預在老年腹腔鏡膽總管切開取石術患者的應用價值展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月宜春市人民醫院收治的84 例老年腹腔鏡膽總管切開取石術患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組（42例）和觀察組（42 例）。對照組中，男25 例，女17例；年齡62～79 歲，平均（71.35±5.41）歲；膽管合并癥：24例膽囊結石，12 例急性膽管炎，6 例急性膽囊炎；慢性基礎合并癥：27 例心腦血管疾病，10 例糖尿病，5 例慢性肺部疾病。觀察組中，男27 例，女15 例；年齡61～79 歲，平均（71.08±5.37）歲；膽管合并癥：23 例膽囊結石，12 例急性膽管炎，7 例急性膽囊炎；慢性基礎合并癥：25 例心腦血管疾病，11 例糖尿病，6 例慢性肺部疾病。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合《外科學》[7]診斷標準；②符合腹腔鏡下膽總管切開取石術術指征且接受手術治療。排除標準：①短期內接受腹部相關手術者；②心肝腎等臟器功能嚴重受損者；③合并凝血、免疫功能障礙者；④合并精神疾病者。所有患者及家屬對本研究知情且同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組給予常規護理，術前監測生命體征、心肺功能等變化，記錄每小時尿量；采用口頭、書面等方式講解膽總管結石、用藥、飲食、體位等知識；每日更換引流袋，保持切口干燥，遵醫囑予以抗生素。在此基礎上，觀察組采用MDT護理干預，具體措施如下。①組建MDT 小組：以護理部為主導，由肝膽外科醫生、營養師、心理咨詢師、感染科專業醫師共同組成；肝膽外科醫生負責病情、手術情況評估，營養師負責圍術期營養管理指導，心理咨詢師負責心理疏導，感染科專業醫師負責術后預防感染，護理人員在各科專業指導下執行護理措施，小組協作共同完成護理干預。②實施護理：a.心理干預。心理咨詢師采用專業溝通技巧，了解其焦慮、抑郁等情緒產生原因，用鼓勵式語言加以安慰，列舉預后效果良好案例，提高其信心。b.健康教育。采用視頻、PPT、微信公眾號等方式詳細介紹膽總管結石相關知識、手術流程及意義，告知其積極配合護理及手術對預后的重要性，針對患者疑慮及錯誤認知及時予以解答、糾正。c.預防感染。在感染科專業醫師指導下合理使用抗生素；術后盡早拔除引流管、尿管等管道，降低感染風險。d.營養指導。由營養師根據患者病情及術后恢復情況制定合理膳食結構，待患者清醒后指導其咀嚼木糖醇口香糖，30 min/次，3 次/d；術后6 h 進食由清流質飲食逐漸過渡至高熱量、低脂的半流質軟食；對于術后不能及時進食者，需予以腸內營養，管道喂養將滴速控制在100 mL/h，緩慢滴入，若無不適，在加快速度，若出現腹痛等不適癥狀，立即停止滴入。營養師根據患者具體情況合理安排食物攝入種類及攝入結構，確保每周攝入種類超過25 種。e.鎮痛干預。采用視覺模擬評分法（visual analogue scoring，VAS），每1～2 小時評估1 次患者疼痛程度，對疼痛不耐受者持續自控鎮痛，轉為輕度疼痛后停止用藥；指導患者通過聽音樂、與人聊天等方法轉移注意力，以減輕疼痛。f.早期活動。待患者清醒后，指導其進行雙下肢外翻、四肢主動運動、握拳等活動，定時按摩患者四肢肌肉、關節，15 min/次，3～6 次/d；術后24 h協助患者床邊坐起，扶床慢走5 min，待耐受后鼓勵患者早日下床活動，并逐漸增加訓練強度；對于不能盡早下床者，指導其采用腳踏車主動康復訓練，15 min/次，3 次d。g.腹部按摩。術后6 h 協助患者取仰臥位，屈膝并逐漸放松腹肌，護理人員以臍部為中心，順時針按摩至肛門排氣，4 次/d，以患者耐受度調整力度。兩組均干預3 個月。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的胃腸功能恢復情況、疼痛程度、生活質量、護理滿意度及術后并發癥發生情況。①胃腸功能恢復情況：記錄兩組的術后進食、首次肛門排氣、首次排便及腸鳴音恢復時間。②疼痛程度：采用VAS[8]，用標有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分即無痛，評分高則疼痛越深。③生活質量：采用生活質量調查問卷（quality of life questionnaire，QOL-30）[9]，從軀體癥狀、食欲、睡眠等方面綜合評估，共計30 個條目，總分30～126 分，評分高則生活質量高。④護理滿意度：采用紐卡斯爾護理滿意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）[10]，共19 條目，以5 級評分（1～5分），非常滿意（≥77 分）、滿意（58～76 分）、一般滿意（39～57 分）、不滿意（≤38 分）。總滿意度=（非常滿意+滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。⑤并發癥：記錄兩組的膽漏、膽道出血等發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組胃腸功能恢復情況的比較

觀察組的術后進食、首次肛門排氣、首次排便及腸鳴音恢復時間短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組胃腸功能恢復情況的比較（h，±s）

表1 兩組胃腸功能恢復情況的比較（h，±s）

組別術后進食時間首次肛門排氣首次排便時間腸鳴音恢復時間對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值54.78±21.09 35.24±15.37 4.853 0.000 48.57±12.62 36.51±10.24 4.809 0.000 82.93±25.26 62.31±21.28 4.046 0.000 41.67±8.24 30.22±5.19 7.620 0.000

2.2 兩組干預前后VAS、QOL-30 評分的比較

干預前，兩組的VAS、QOL-30 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組的VAS 評分低于干預前，兩組的QOL-30 評分高于干預前，且觀察組的VAS 評分低于對照組，觀察組的QOL-30 評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預前后VAS、QOL-30 評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預前后VAS、QOL-30 評分的比較（分，±s）

組別VAS 評分干預前干預后t 值P 值QOL-30 評分干預前干預后t 值P 值對照組（n=42）觀察組（n=42）t 值P 值7.43±1.57 7.56±1.59 0.377 0.707 4.48±1.05 3.02±0.84 7.037 0.000 10.122 16.362 0.000 0.000 67.61±6.48 66.95±6.57 0.464 0.644 79.43±7.79 91.24±9.38 6.277 0.000 7.560 13.746 0.000 0.000

2.3 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

2.4 兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

腹腔鏡下膽總管切開取石術復雜、難度大，臟器暴露時間較長，加之受麻醉、膽道引流等因素影響，患者應激反應加重，可能會引發功能失調，延緩患者術后機體功能恢復進程[11-12]。膽總管結石病程較長，且隨著患者年齡增加，免疫力及組織愈合能力下降，給外科治療及圍術期處理帶來極大挑戰。常規護理下護理方案模式較單一，僅為護理人員被動遵醫囑執行護理操作，缺乏針對性、規范性、主動性[13-14]。

本研究結果顯示，觀察組的術后進食、首次肛門排氣、首次排便及腸鳴音恢復時間短于對照組，VAS評分及術后并發癥總發生率低于對照組，QOL-30 評分及護理總滿意度高于對照組（P＜0.05），提示MDT護理干預應用老年腹腔鏡膽總管切開取石術患者，可促進其胃腸功能恢復，降低術后并發癥，改善生活質量水平，提高護理滿意度。MDT護理模式由單一學科轉變為多學科，可避免專科醫師的知識局限，從而保證患者獲得全程化、個性化、專業化的護理服務，利于提升整體醫療服務[15-16]。建立MDT護理小組根據患者病情及需求，由多學科共同進行指導干預，增加各學科間合作互動，保證護理干預措施有連續性、完整性。部分患者由于對疾病知識認知不足，受手術、病情等影響，身心健康狀況較差，依從性降低，不利于手術及護理措施的開展[17-18]。在患者圍術期由心理咨詢師予以專業、針對性心理干預，可改善其負面情緒，減輕應激反應，使其積極配合治療及護理，同時能拉近護患距離，使患者更信任護理人員，利于提高護理滿意度。認知不良是導致負面情緒的主要原因之一，采用多形式展開健康教育，可幫助患者正確看待膽總管結石、手術及護理，利于更好地糾正患者錯誤認知，促進其行為、態度正向轉變，最大限度減輕負面情緒。由于腹腔鏡膽總管切開取石術會對患者腹部造成創傷，當麻醉效果失效后，劇烈的疼痛會導致一系列病理生理反應，增加術后出血、感染等風險。MDT護理通過分散注意力等方式，緩解疼痛，減少應激反應，同時配合合理使用抗生素、盡早拔出導管等措施，可有效減少患者感染等并發癥發生風險，促進患者身體恢復，進而改善生活質量。腹腔鏡膽總管切開取石術后，患者出現水腫、體重增加、尿量減少等表現，限制補液，可有效減輕水腫，促進術后恢復[19-20]。營養師根據患者營養狀況進行早期膳食干預，縮短禁食時間，緩解饑餓等不適感，減輕胰島素抵抗，補充機體所需營養，降低胃腸道應激反應，利于縮短肛門排氣、排便及腸鳴音恢復時間，促使胃腸功能盡早恢復，為術后早期下床活動奠定基礎。MDT護理術后根據患者恢復情況循序漸進展開床上、床下、腳踏車訓練等活動，消除術后疲勞感，可提高胰島素敏感性，穩定血糖，加快腸蠕動，減少腹痛等并發癥，促進患者盡早出院。

綜上所述，MDT護理干預應用于老年腹腔鏡膽總管切開取石術患者效果良好，能更好地改善胃腸功能，降低并發癥發生風險，提升護理滿意度，改善生活質量。