4K超高清腹腔鏡治療直腸癌的短期臨床效果研究

莊海文 王 健 趙海劍 張曉雨

江蘇省淮安市第二人民醫院胃腸外科，江蘇淮安 223002

結直腸癌是全球第三大惡性腫瘤，國內第四大惡性腫瘤，其中直腸癌占60%左右[1]，是癌癥特異性死亡的主要原因之一，預計到2030年全球將有110 多萬患者因其死亡[2]。根治性手術是直腸癌的主要治療方法之一，近年來腹腔鏡下直腸癌根治術已在臨床上得到廣泛開展。腹腔鏡手術與開放手術相比，具有創傷小、疼痛輕以及術后恢復快等優點[3]。隨著技術的發展，腹腔鏡手術變得更快更安全，特別是數字成像系統的快速發展發揮了關鍵的作用[4]。進來，腹腔鏡系統的分辨率已更新至4K 水平，不斷提高的圖像質量，帶來了腹腔鏡手術的更高的清晰度[5]。直腸癌手術中圖像的質量影響外科醫生對淋巴脂肪組織的辨認、對血管和神經的解剖，進而直接影響手術時間、術中出血以及術后并發癥率[6]。本研究的目的主要在于探討4K 腹腔鏡治療直腸癌的有效性、安全性以及優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月淮安市第二人民醫院收治的行腹腔鏡直腸癌根治術60 例患者的臨床資料進行回顧性分析，按照手術使用的不同腹腔鏡系統分為4K 組與2D 組，各30 例。4K 組中，男15例，女15 例；行Mile′s 術4 例，行Dixon 術26 例；年齡51～86 歲，平均（65.43±10.33）歲；體重指數25～28 kg/m2，平均（23.63±2.64）kg/m2；術前白蛋白36.30～44.30 g/L，平均（35.72±4.28）g/L。2D 組中，男17 例，女13 例；行Mile′s 術2 例，行Dixon 術28 例；年齡49～84 歲，平均（68.36±9.01）歲；體重指數17～29 kg/m2，平均（23.50±2.88）kg/m2；術前白蛋白28.30～44.80 g/L，平均（35.85±4.42）g/L。所有納入研究的手術均由同一組醫師完成。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合結直腸癌診斷標準[7]；②病理學檢查后證實為直腸癌；③年齡≥18 歲；④無絕對手術禁忌證。排除標準：①術后病理提示良性病變；②臨床資料不全者。本研究獲得淮安市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

4K 組手術使用4K超高清腹腔鏡系統（德國埃克森），2D 組手術使用高清腹腔鏡系統（德國Storz）。

腹腔鏡下直腸癌根治術具體操作如下。患者全麻下取平腿截石位，留置尿管，5 孔法操作。于腸系膜下動脈根部打開結腸系膜，向下分離至骶前間隙，超聲刀游離腸系膜下動脈根部并裸化（圖1A、B，封三），分離出左結腸動脈清掃253 淋巴結，保留左結腸動脈后于腸系膜下動脈近端置Hemolock 血管夾2 枚，切斷腸系膜下動脈，繼續沿Told 筋膜間隙向左、下游離，保護左側輸尿管、生殖血管。沿乙狀結腸系膜外側根部腹膜返折處打開與對側匯合，超聲刀分離直腸后壁、兩側直腸側韌帶直達尾骨尖肛提肌平面。分離直腸前壁，在直腸前方Denonvilliers 筋膜間隙向下游離，將直腸前壁亦分離至肛提肌平面。

Dixon 術式：在距腫瘤下緣5 cm 處游離直腸壁周圍脂肪筋膜組織（圖1C、D，封三），直線切割閉合器于腫瘤下緣3～5 cm 處切斷直腸。于下腹部正中取5 cm切口進腹，距腫瘤近側10～12 cm 切斷腸管，移除標本，近端腸腔置入吻合器抵釘座，回納腸管，建立氣腹。于鏡下經肛置入吻合器完成直腸吻合。

圖1 4K 和2D 分辨率下術中視圖比較

Mile′s 手術：腔鏡下完成乙狀結腸系膜裁剪，于腫瘤近側10～12 cm 處置直線切割閉合器切斷腸管。于左下腹反麥氏點做一直徑約3 cm 等圓形切口進腹，將近端乙狀結腸斷端自造口處腹膜外拉出腹腔外4 cm 造瘺。會陰部手術，于距肛門3 cm 處作一梭形切口，逐步分離與腹腔匯合，從會陰部切口將遠端直腸標本取出。

1.3 觀察指標及評價標準

臨床資料來源于淮安市第二人民醫院電子病歷系統（南京醫健通信息科技有限公司），本系統包含了所有患者的基本人口信息、出入院診斷、出入院時間、手術日期、手術時間、實驗室檢查結果、每一次門診或住院診治的詳細經過。臨床資料包括兩組患者的一般資料、圍手術期臨床指標和并發癥指標。

比較兩組手術時間、術中出血量、術中淋巴結獲取數、術排氣時間、術后首次下床時間及術后并發癥。術后并發癥分級方法采用Clavien-Dindo 分級標準[8]。Ⅰ級：術后常見原因導致的不需要藥物、手術、內鏡及放射干預的臨床癥狀。允許適當的治療：包括止吐藥、解熱藥、鎮痛藥、利尿藥、電解質類及物理治療，也包括床邊打開感染的切口。Ⅱ級：需要除Ⅰ級干預藥物以外的藥物治療，包括輸血和全腸外營養。Ⅲ級：需要手術、內鏡及放射干預，其中Ⅲa 是不使用麻醉，Ⅲb 是使用基礎麻醉。Ⅳ級：威脅生命的并發癥，包括中樞神經系統并發癥，需要進入ICU 治療，Ⅳa 是指單器官功能障礙 （包括透析），Ⅳb 指出現多器官衰竭。Ⅴ級：患者死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的比較

4K 組手術時間短于2D 組，術中出血量少于2D組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的術中淋巴結獲取數、術后排氣時間、術后首次下床時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

表1 兩組患者臨床指標的比較（±s）

組別例數手術時間（min）術中出血量（ml）淋巴結獲取數（個）術后排氣時間（h）術后首次下床時間（h）4K 組2D 組t 值P 值30 30 183.50±29.71 207.00±41.20 2.534＜0.05 35.30±5.86 42.53±6.60 0.803＜0.05 17.30±2.81 16.83±2.11 0.725＞0.05 61.23±6.33 59.36±5.30 1.237＞0.05 12.73±4.20 13.56±5.28 0.676＞0.05

2.2 兩組患者術后并發癥的比較

兩組術后出現的并發癥均為Clavien-Dindo Ⅰ級，均無吻合口漏、腹腔出血及圍手術期死亡發生。兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥的比較[n（%）]

3 討論

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，除了人口老齡化和高收入國家的飲食習慣外，肥胖、缺乏體育鍛煉和吸煙等因素也會增加結直腸癌的風險[9]。手術是治療直腸癌的主要手段，研究表明腹腔鏡直腸癌手術具有明顯的優越性[10]。

本研究結果顯示，4K 組和2D 組手術均獲得成功，4K 組手術時間短于2D 組，4K 組術中出血量少于2D 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。手術時間的不同對機體造成的應激反應亦不同，有研究表明膠短的手術時間能夠顯著地降低患者外周血中的C 反應蛋白、一氧化氮、白介素-6、內皮素等反應機體應激狀態的細胞因子水平[11]。使用4K超高清腹腔鏡系統后，同一組外科醫師行相同的手術所花費的時間明顯減少，這直接減小了患者因手術間和麻醉藥劑量而承受的圍手術期壓力，同時降低了手術室成本，產生一定的經濟效益。4K 組術中出血量顯著減少可能與4K 超高清系統提高手術醫師識別細小靜脈血管能力有關[12]。這展示了4K超高清腹腔鏡系統治療直腸癌的優勢。

本研究結果還顯示，4K 組手術總并發癥率為20.0%，2D 組手術總并發癥率33.3%，兩組并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡直腸癌手術常見的并發癥包括發熱、腸梗阻、腹腔出血、吻合口漏、切口感染等，文獻報道腹腔鏡直腸癌手術后Clavien-Dindo Ⅲ級以上的并發癥率低于5%[13]。Abdelrahman 等[3]研究報道了4K 超高清圖像質量能夠明顯減少術中誤損傷。在直腸癌手術中，超高清的分辨率使自主神經得到清晰地顯示，從而在術中更好地保護了泌尿生殖系統的神經功能，顯著地減少了患者術后排尿困難的發生和性功能障礙的發生[14]，表明了4K超高清腹腔鏡系統治療直腸癌是安全有效的。

淮安市第二人民醫院胃腸外科自2017年12月引進4K超高清腹腔鏡系統，目前主要應用與胃、結直腸惡性腫瘤的治療。直腸癌手術需清掃腸系膜下動脈血管根部周圍淋巴結，在不損傷血管的情況下去除相應區域淋巴結，需要從腸系膜脂肪組織中辨認出血管分叉及走行[15]。因此，高質量的精細圖像呈現在腹腔鏡直腸癌手術中至關重要。4K 超高清先進技術能夠使外科醫師操作更精細。當一項新技術被引進時，手術醫師的主觀印象很重要。使用4K超高清腹腔鏡給醫者第一感覺是在復雜的解剖位置清晰度非常高，在每天3～4 臺腹腔鏡手術的情況下，明顯減輕了眼睛疲勞，同時4K超高清腹腔鏡可能有助于減輕年長的外科醫師眼睛老化帶來的不可避免的眼睛疲勞[16]。

本研究的不足之處在于缺乏一種可靠的易于理解的結構化問卷，納入更多的腔鏡醫師進入本研究以獲得對4K 腔鏡使用過程中更準確的評價。

綜上所述，4K超高清腹腔鏡系統與2D 高清腹腔鏡系統具有相同的安全性與有效性，短期療效確切。相比2D 高清腹腔鏡系統，4K超高清腹腔鏡系統能夠減少腹腔鏡直腸癌手術的手術時間和術中出血量。