氨甲環酸不同給藥時間對初次單側全髖關節置換術中及術后失血量的影響

廖章渝 劉洪艷 曾憲輝

江西省贛州市南康區中醫院骨二科，江西贛州 341400

隨著人口老齡化的不斷加重及老年性骨質疏松患病率的增加，老年髖關節疾病發病趨勢不斷上升，已成為危害中老年人身心健康的重要原因之一[1]。全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療老年髖關節疾病有效療法，通過重建髖關節恢復關節功能，能有效解除髖部疼痛，提高患者生活質量。但術中要劈開臀部肌肉，暴露術區清除病灶，造成大量慢性滲血，進而須輸血治療，將增加輸血反應風險，給患者預后帶來極大影響[2-3]。如何避免THA 圍手術期失血是骨科研究熱點，除嫻熟的操作技術、改良手術切口、術中控制性低血壓、局部麻醉及自體血回輸等方法外[4]，目前采用氨甲環酸減少THA 中失血應用廣泛，但使用方法頗多，常用的有髖關節腔注射、不同時間段靜脈給藥、口服或聯合用藥等，現尚無統一標準[5-6]。本研究旨在探討氨甲環酸不同時間給藥對初次單側全髖關節置換術中及術后失血量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年12月至2021年2月贛州市南康區中醫院骨二科初次行單側THA 的75 例患者為研究對象，按照用藥時間分為對照組、術前組與術中組，各25 例。對照組中，男12 例，女13 例；平均年齡（68.23±4.47）歲；左側13 例，右側12 例；股骨頸骨折17 例，股骨頭無菌缺血性壞死6 例，退行性髖關節炎1 例，類風濕性髖關節炎1 例；平均手術時間（102.23±14.40）min。術前組中，男10 例，女15 例；平均年齡（67.75±4.39）歲；左側14 例，右側11 例；股骨頸骨折13 例，股骨頭無菌缺血性壞死10 例，退行性髖關節炎2 例；平均手術時間（103.20±13.27）min；術中組中，男13 例，女12 例；平均年齡（67.59±4.41）歲；左側11例，右側14 例；股骨頸骨折10 例，股骨頭無菌缺血性壞死13 例，退行性髖關節炎2 例；平均手術時間（102.94±13.40）min。三組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：①患者及家屬知情，并簽署手術告知書；②患者手術指征明確，無明顯手術禁忌證，均行初次單側THA；③患者術前檢測血紅蛋白（hemoglobin，HGB）均不低于110 g/L。排除標準：①有髖關節手術病史者或需行雙側髖關節置換者或有髖關節翻修手術史；②合并有心、肝、腎等重要臟器功能不全者，或有凝血功能異常者，或有靜脈堵塞病史者；③對氨甲環酸存在過敏反應者。

1.3 方法

三組患者均在同一麻醉團隊施行硬膜外麻醉，手術均由骨二科醫師團隊完成，均取髖關節后側切口入路，安裝髖關節假體（北京市春立正達醫療器械股份有限公司），三組患者均于術后術口旁留置引流管接負壓引流瓶。

對照組不給止血藥物治療。術前組于術前10 min氨甲環酸（山西普德藥業有效公司，規格：5 ml:0.25 g，產品批號：08201005）1 g 靜脈滴注，術后6 h 后再次氨甲環酸1 g 靜脈滴注。術中組則在手術結束前10 min給予1 g 氨甲環酸靜脈滴注、術后6 h 再給予1 g 氨甲環酸靜脈滴注。術后三組均夾閉引流管6 h，6 h 后開啟引流管，并于術后48 h 拔除，術后給予心電監護，藥物予預防感染、抗凝、止痛及補液等治療。

1.4 觀察指標

①統計三組的出血量情況，包括術中出血量、術后引流量、隱性失血量及總失血量，其中總失血量=術中失血量+隱性失血量+術后引流量[7]。②檢測三組術前24 h、術后12、24、36 h 的HGB 水平，當HGB 低于70 g/L 時施行輸血治療，記錄兩組輸血例數。③比較三組術后7 d 下肢靜脈血栓發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組出血量的比較

術前組與術中組術中出血量、術后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。且術前組術中出血量、術后引流量少于術中組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組出血量的比較（ml，±s）

表1 三組出血量的比較（ml，±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與術前組比較，bP＜0.05

組別例數術中出血量術后引流量隱性失血量總失血量對照組術前組術中組F 值P 值25 25 25 210.35±30.89 121.92±20.91a 152.21±19.85ab 8.287 0.033 201.42±43.85 100.54±30.34a 124.07±30.02ab 12.383 0.021 220.79±40.21 150.52±39.45a 138.98±40.07a 6.524 0.035 632.56±114.95 372.98±90.70a 412.26±91.94a 14.328 0.022

2.2 三組術前24 h、術后12、24、36 h HGB 水平的比較

術前24 h，三組HGB 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后12、24、36 h 術前組與術中組的HGB均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組術后12、24、36 h 的HGB 均低于術前24 h，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前組與術后組各時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組術前24 h、術后12 h、24 h 及36 h HGB 水平的比較（g/L，±s）

表2 三組術前24 h、術后12 h、24 h 及36 h HGB 水平的比較（g/L，±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與術前24 h 比較，bP＜0.05

組別例數術前24 h術后12 h術后24 h術后36 h對照組術前組術中組F 值P 值25 25 25 130.62±10.13 131.04±10.02 131.43±10.10 0.279 0.334 96.95±12.57b 119.42±10.65ab 120.34±10.52ab 5.084 0.036 88.84±6.54b 99.97±6.33ab 100.21±6.21ab 4.841 0.039 77.58±7.85b 89.28±5.45ab 89.97±5.14ab 4.659 0.037

2.3 三組輸血情況的比較

術前組與術中組各有1 例輸血患者，輸血率為4.00%，對照組中有6 例患者輸血，輸血率為24.00%，術前組與術中組的輸血率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.289，P=0.019）。

2.4 三組術后下肢靜脈血栓發生情況

三組術后7 d 均行下肢血管彩超檢查，未發現下肢靜脈血栓形成。

3 討論

THA 是治療中晚期老年性髖關節疾病的最終治療方法，可緩解患肢疼痛，早日下地行走恢復日常生活，但THA 圍手術期內失血基本可達1500 ml，失血過多不僅影響手術療效，還需輸血治療增加輸血及感染風險，給患者家庭帶來巨大經濟負擔[8]，可見有效減少THA 圍手術期失血為骨科臨床醫師亟需面對的挑戰[9]。目前氨甲環酸應用于減少骨科圍手術期失血甚為廣泛[10]，且臨床療效確切，但最佳用藥方式、最佳給藥時間及是否增加血栓風險仍有較大爭議[11]。

氨甲環酸為人工合成型賴氨酸衍生物，化學結構與賴氨酸相似，能與賴氨酸結合位點纖維蛋白、纖溶酶保持高度親和性，競爭性地阻止纖維蛋白與纖溶酶結合發生反應，加固纖維蛋白及其相聯組織的凝聚力與穩固性，充分發揮其止血作用[12-13]。氨甲環酸發揮效能需達一定程度血藥濃度，其局部拮抗纖溶興奮的最低閾值＞10 mg/L，藥物消除半衰期約2 h，可見氨甲環酸靜滴10～20 mg/kg 可維持有效濃度最長6 h，氨甲環酸術前靜滴可使術區組織血藥濃度值處于最佳減少出血狀態，而術中氨甲環酸靜滴則可加快出現術后血藥濃度閾值，避免因纖溶亢進造成的出血[14]。本研究發現術前組與術中組術中出血量、術后引流量、隱性失血量及總失血量均少于對照組，且術前組術中出血量、術后引流量少于術中組（P＜0.05）；術前組與術后組術后12、24、36 h HGB 水平均高于對照組（P＜0.05）。術前組與術中組輸血患者均為1 例（輸血率為4.00%）少于對照組的6 例（輸血率為24.00%）（P＜0.05）。三組術后均未發生下肢靜脈血栓，提示術前及術中靜滴氨甲環酸均可有效降低THA 圍手術期出血量，降低輸血率并促進患者恢復，與其他骨科醫師[15-16]采用氨甲環酸治療全髖關節置換失血得出的結論相一致。

綜上所述，氨甲環酸術前術中給藥均可明顯減少初次單側全髖關節置換術后失血，有效降低輸血率，且不增加血栓發生風險，且術前給藥療效稍優于術中給藥。