外固定架聯合負壓封閉引流術、皮瓣移植治療開放脛腓骨骨折并軟組織缺損的臨床研究

魏世強 王安紅 習 晨

1.江西省贛州市人民醫院創傷急救中心，江西贛州 341000；2.江西省贛州市120 急救中心，江西贛州 341000；3.江西省定南縣第一人民醫院骨科，江西定南 341900

近年來，我國經濟水平不斷提高，交通運輸業、建筑業的迅速發展使得脛腓骨開放性骨折發病率較高，且呈逐年上升的狀態[1]。此疾病患者主要由于高暴力及能量造成，常合并皮膚軟組織嚴重缺損，且患者并發癥發生率較高，常見的有皮膚壞死、骨不連與感染等，不僅增加疾病治療難度，還會對患者的身心健康造成不良影響，并進一步影響患者的生存質量[2-3]。傳統的骨科方法已經不能滿足這類患者的治療需求，負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）為治療創傷與感染而導致軟組織缺損創面的方法，可有效對創面滲出物進行引流，改善創面水腫，促進創面愈合；同時配合外固定、皮瓣移植，可提高骨折愈合效果，臨床應用效果顯著[4]。基于此，本研究以贛州市人民醫院收治的80 例開放脛腓骨骨折并組織缺損患者為研究對象，探討外固定架與VSD、皮瓣移植聯合治療的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫院2020年7月至2021年2月收治的80 例開放脛腓骨骨折并組織缺損患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組（40 例）與觀察組（40 例）。對照組中，男25 例，女15 例；年齡20～58 歲，平均（39.00±5.12）歲；致傷原因：重物砸傷25例，交通事故傷15 例，合并多部位骨折12 例，腹部損傷13例，顱腦傷15 例。觀察組中，男21 例，女19 例；年齡21～59 歲，平均（40.00±5.32）歲；致傷原因：重物砸傷30例，交通事故傷10 例，合并多部位骨折18 例，腹部損傷17 例，顱腦傷15 例。兩組研究對象的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組研究對象獲得知情權，自愿簽署同意書，且該研究獲得醫學倫理委員會批準同意。納入標準：①所有患者均符合脛腓骨開放性骨折并軟組織損傷臨床診斷標準；②患者伴有腫脹疼痛；③具有明確外傷史；④所有患者均自愿參與，具有知情權。排除標準：①存在手術禁忌證者；②治療依從性差、不配合治療、中途突出研究者；③伴嚴重腓總神經損傷者；④患有嚴重傳染病者。

1.2 方法

對照組應用外固定架與常規換藥結合，二期進行皮瓣移植治療。患者術前若伴有感染、骨筋膜室綜合征關鍵性臟器嚴重損傷、休克等，需予以針對性處理，待其病情允許的條件下進行手術治療。完成對患者各項檢查后，清洗（肥皂水）其創口周圍肌膚，之后，應用生理鹽水及雙氧水徹底沖洗創面，完成以上操作之后，實施外固定架與常規換藥結合手術。首先，嚴格清洗、消毒患者創面，并徹底清除不良軟組織（壞死、失活、變性），結合其骨折不同類型，選取適宜外固定架，隨后對脛腓骨骨折部位實施解剖復位，經“C”形臂X線機明確復位效果，確定復位滿意后，調整與固定外固定架，術后予以患者常規換藥治療等。二期手術方法：術后隨訪，若患者骨折創面出現滿意肉芽組織，可對其進行皮瓣移植術。針對存在死腔現象者，據其病情選擇適宜敷料，并進行填充與間斷縫合；同時，徹底清除創面四周后，將生物半透膜嚴密覆蓋，確保不漏氣即可。術后，予以患者使用相關藥物治療，如抗凝、抗生素、解痙等藥物，于48 h 后拔除引流管，并將針孔進行清潔。術后2～3 周，予以患者關節活動、下肢肌肉練習的指導，隨后逐漸利用拐杖進行下地活動、負重練習等。

觀察組應用外固定架與VSD 結合，二期進行皮瓣移植治療。術前常規處理、外固定流程與對照組一致，之后結合患者創面實際情況選擇形狀、大小適宜的VSD 引流裝置，并在小腿軟組織缺損部位均勻填補負壓海綿，之后，對皮膚及海綿邊緣進行減張縫合，嚴密包貼生物貼膜于釘道口，檢查不存在漏氣現象后，手術完畢。二期手術與術后處理方法與對照組一致。

1.3 觀察指標

比較兩組的治療效果、臨床相關指標情況（創面清潔、骨折愈合、肉芽組織出現、住院時間）、踝關節及生存質量評分。①踝關節評分評估標準：患者踝關節的評估參照Kofoed 評分標準[5]，包括踝關節功能（30 分）、疼痛程度（50 分）、活動度（20 分），分值與踝關節功能呈正相關。②生存質量評估標準：患者生存質量情況的評估參照歐洲五維健康量表[6]（EQ-5D），分數與生活質量呈正相關。

1.4 療效判定標準

顯效：骨折基本愈合，皮片存活率≥80%，皮瓣不存在壞死現象，創面炎癥消失；有效：骨折愈合較好，50%＜皮片存活率＜80%，皮瓣出現壞死，具有較小的壞死面積，創面伴有輕微炎癥反應；無效：與以上要求均不符合，甚至病情加重等。治療總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學數據處理，計量資料先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態性且兩組方差齊的資料用均數±標準差（±s）表示，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，組內不同時間采用配對樣本t檢驗；計數資料用頻數或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果的比較

觀察組的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組患者臨床相關指標情況的比較

觀察組的創面清潔時間、骨折愈合時間、肉芽組織出現時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者臨床相關指標情況的比較（d，±s）

表2 兩組患者臨床相關指標情況的比較（d，±s）

組別例數創面清潔時間骨折愈合時間肉芽組織出現時間住院時間對照組觀察組t 值P 值40 40 9.70±1.55 8.30±1.01 4.786＜0.001 11.00±2.10 9.34±1.50 4.068＜0.001 17.50±3.20 14.20±2.01 5.523＜0.001 18.90±3.76 15.60±3.11 4.277＜0.001

2.3 兩組患者治療前后踝關節及生存質量評分的比較

觀察組的生存質量評分為（0.80±0.19）分，高于對照組的（0.50±0.20）分，差異有統計學意義（t=6.878，P＜0.05）。兩組治療前的各項踝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療后的各項踝關節功能評分高于本組治療前，差異有統計學意義 （P＜0.05）。觀察組治療后的各項踝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后踝關節功能評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后踝關節功能評分的比較（分，±s）

組別疼痛程度活動度功能對照組（n=40）治療前治療后t 值P 值觀察組（n=40）治療前治療后t 值P 值28.22±1.58 43.34±1.78 40.178＜0.001 8.45±1.22 12.68±1.35 14.703＜0.001 9.45±2.22 15.40±5.10 6.765＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值28.15±1.60 47.72±1.20 61.886＜0.001 0.197 0.884 12.904＜0.001 8.52±1.18 16.80±1.68 25.508＜0.001 0.261 0.795 12.090＜0.001 9.38±2.18 19.34±5.51 10.631＜0.001 0.142 0.887 3.319＜0.001

3 討論

脛腓骨骨折為臨床常見的骨折損傷疾病，患者多合并廣泛性的缺損或損傷，發病率較高，嚴重危害身體健康，降低生活質量[9]。關于這類骨折疾病，雖然經過積極清創處理、內外固定與抗生素應用治療后可改善病情，但部分患者仍不能避免之后出現的創面缺損、骨愈合不良與骨外露等并發癥，臨床治療難度較大。

目前，對于脛腓骨骨折患者，臨床主要從骨折復位、缺損軟組織修復方面進行治療，不僅需確保骨折愈合良好，還需避免產生不良并發癥，如骨不連、骨髓炎等，預防缺損軟組織出現感染[10]。相關學者的研究顯示，外固定架具有可延長、高強度載荷、三位固定等優點，手術期間能夠顯著矯正成角畸形，促使骨折復位，并可有效對髓腔、深部創口進行處理，盡可能減小對創面血運的影響，促進骨折愈合；對開放骨折患者，應用外固定架可有效保護局部軟組織的血運，加快骨折愈合[11]。針對脛腓骨骨折缺損部位，臨床主要采用皮瓣移植修復治療，關于皮瓣的選擇需考慮軟組織損傷部位、范圍以及有無感染、患肢血管損傷情況。針對創面缺損面積大或患肢無可供轉移適宜皮瓣，可實施游離皮瓣，或小腿皮瓣對患肢創面進行修復[12]。實踐發現，開放性脛腓骨骨折患者常伴有嚴重皮膚軟組組損傷，需予以修復軟組織。VSD 可在處理軟組織方面存在顯著優勢。VSD 可明顯提高創面的血流量，加快清除壞死組織、炎癥滲出物的速度，有效促進新鮮肉芽組織的生長；同時，還可明顯增強白細胞的吞噬及活性功能，有效清除致病細菌，促進缺損軟組織的快速愈合[13]。以外固定為基礎，并結合VSD 進行一期治療，可有效減少并發癥的發生，如傷口感染、術后骨髓炎等，確保固定骨折部位良好，促進骨折端穩定性提高，進而促進后期功能恢復、骨折愈合[14]。另外，其可迅速消除腫脹，縮小創面，促進肉芽生長，降低感染率，提高皮瓣及植皮存活率。通常情況下，開放經腓骨骨折合并軟組織損傷患者的骨折創面污染比較嚴重，治療的重點為正確、徹底清創，清創時需盡可能減少剝離骨膜，將壞死組織徹底清除，并及時實施止血，確保引流暢通[15-18]。

本研究結果顯示，觀察組的創面清潔時間、骨折愈合時間、肉芽組織出現時間、住院時間短于對照組，踝關節及生存質量評分高于對照組；且觀察組的治療有效率高于對照組，提示觀察組患者的肉芽組織生長及骨折愈合速度較快，應用外固定架可有效降低感染發生率，且具有良好的固定效果，促進骨折及創面愈合。分析其原因，良好固定能夠穩定骨折端，促進骨折愈合以及肢體功能的盡快恢復；VSD 可促進肉芽創面縮小、肉芽生長，降低感染率，提高植皮存活率。

綜上所述，開放脛腓骨骨折并軟組織缺損患者應用外固定架與VSD、皮瓣移植結合治療的效果顯著。