股前外側穿支皮瓣加游離植皮結合VSD修復四肢軟組織缺損的效果分析

姚 斌 敖志萍 童小華 李邦良

江西醫學高等專科學校第一附屬醫院外三科，江西上饒 334000

由于近年我國農業、工業、制造業以及交通運輸行業的高速發展，因工傷、交通事故傷導致四肢外傷的患者數量逐年增加[1]。四肢外傷常造成深部組織外露，可伴有局部軟組織缺損[2]。早期清創配合后期皮瓣轉移植皮是治療四肢軟組織缺損的可靠方法，但值得注意的是，傳統皮瓣多選用肌皮瓣，其過于臃腫、易萎縮，影響修復準確性，另外常規清創需多次更換敷料，創面與外界接觸多以致感染概率大，創面經久不愈[3]。基于此，本研究提出應用股前外側穿支皮瓣加游離植皮結合封閉式負壓引流術（vacuum scaling drainage，VSD）治療。目前已有眾多報道提示此類方法植皮成活率高，術后感染率低[4-5]。為探討其對四肢軟組織缺損的修復效果，本研究以江西醫專第一附屬醫院收治患者為例開展實驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年4月至2021年1月江西醫專第一附屬醫院收治的60 例四肢軟組織缺損患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（30 例）和觀察組（30 例）。對照組中，男19 例，女11 例；年齡8～33歲，平均（21.45±4.05）歲；受傷至入院時間1 h～2 個月，平均（4.16±0.48）h；致傷原因：交通事故致傷18 例、電燒傷10 例、爆炸傷2 例。觀察組中，男17例，女13 例，年齡6～32 歲，平均（21.87±4.34）歲；受傷至入院時間1 h～1 個月，平均（3.68±0.35）h；致傷原因：交通事故致傷19 例、電燒傷8 例、爆炸傷3 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經江西醫學高等專科學校第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對本研究方案及注意事項均知情且簽署知情同意書。納入標準：①患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等生命體征均平穩；②患者無精神疾病，交流能力與理解力正常。排除標準：①合并凝血功能障礙；②合并糖尿病等全身性疾病；③對研究使用材料過敏；④未完成治療。

1.2 治療方法

對照組采用傳統皮瓣修復、常規換藥方法治療，入院初期予以廣譜抗生素并對局部創面進行清創處理，使用稀釋碘伏、雙氧水、生理鹽水沖洗創面，確保腔隙中無異物、膿液或壞死組織，固定骨折處，修復神經并止血，術后以紗布填塞或置管引流沖洗，常規換藥，確認肉芽生長豐滿后再行皮瓣移植、植皮或縫合創面。術后觀察1 周，觀察皮瓣顏色、皮溫、皮瓣成活情況等。

觀察組采用股前外側穿支皮瓣加游離植皮結合VSD 治療，清除受區創面的污物、壞死、失活組織，暴露并評估受區血管，若有必要可修剪至健康血管。根據受區創面情況設計皮瓣大小及形狀。以髂前上棘與髕骨外緣連線中點為關鍵點，將皮瓣長度的2/3 設計于關鍵點以遠，寬度的2/3 設計于關鍵點以外，依設計切取皮瓣。皮瓣切取時先沿血管蒂的表面投影作為皮瓣蒂部切口，分離股直肌與股外側肌之間的分隙，順股直肌與股外側肌間隙在股中間肌淺表面尋找到旋股外側動脈降支。沿降支向遠側銳性剝離，找到第一肌皮動脈穿支，沿肌皮動脈走向慢慢將肌肉分開再向下找出第2、3 肌皮動脈穿支，以增加皮瓣血供，將皮瓣拉回原位暫時縫合，然后作皮瓣外側切口，連部分闊筋膜一并切取，在深筋膜下向內剝離，在皮瓣遠端切斷結扎血管，沿旋股外側動脈降支向近側游離出血管起始部，于該處切斷血管形成游離皮瓣。將皮瓣移植至受區，于顯微鏡下吻合血管與神經，吻合口周圍用皮膚軟組織覆蓋，檢查血運無礙則進行縫合，術后制動患肢并輕微抬高，予以抗感染、抗凝治療，常規監測皮瓣情況，對異常現象予以對癥處理。股前外側穿支皮瓣游離后，對于周圍參與創面，取頭皮或胸腹部平片打孔或郵票植皮，植皮區采用VSD 覆蓋，根據創面大小選擇適當規格泡沫敷料，確保創面完全覆蓋，于創面邊緣間斷縫合，連通引流管，啟動負壓并調節負壓值，以生物透性薄膜封閉術區，監測引流情況，不可影響移植皮瓣周邊血供。術后觀察1 周，觀察皮瓣顏色、皮溫、皮瓣成活情況等。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）統計兩組患者皮瓣移植成活率，除部分壞死、全部壞死外則為成活。（2）采用自制問卷調查兩組患者肢體功能恢復滿意度，問卷Cronbach′s α 為0.96，可信度良好，問卷從生活、心理、情感等方面設計20題，總分100 分，評價標準：①非常滿意：90 分；②一般滿意：60～89 分；③不滿意：0～59 分，滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。（3）統計兩組患者靜脈危象、血管危象、創面復發等術后并發癥總發生率。（4）統計兩組患者創面感染率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者皮瓣移植情況的比較

觀察組的皮瓣移植成活率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者皮瓣移植情況的比較[n（%）]

2.2 兩組患者肢體功能恢復滿意度的比較

觀察組的肢體功能恢復滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者肢體功能恢復滿意度的比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥總發生率的比較

觀察組術后的并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發癥總發生率比較[n（%）]

2.4 兩組患者創面感染率比較

觀察組中1 例發生創面感染，感染率為3.33%，對照組中8 例發生創面感染，感染率為26.67%，觀察組創面感染率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.405，P=0.011）。

3 討論

四肢軟組織損傷是可因慢性勞損或急性外傷引發的皮膚、皮下前深筋膜、韌帶、關節囊、周圍神經血管等組織的缺損，患者患肢可有疼痛、畸形、腫脹、功能障礙等表現[6]。臨床治療該病多采用皮瓣修復術，但常規術式選擇皮瓣臃腫，與受區不匹配，術后恢復效果不良[7]。且常規清創需多次進行，創面炎性滲液多，易感染，組織生長往往緩慢。基于此，本研究提出將股前外側穿支皮瓣游離植皮與VSD 技術聯合運用于四肢軟組織缺損患者群體中，并實際以江西醫專第一附屬醫院患者為例開展實驗。

股前外側穿支薄皮瓣游離可追溯至20世紀80年代，其通過術前對血管穿支的精準定位，可以盡量保留供區闊筋膜，且不會對穿支皮瓣穿行皮神經造成損害，近年廣泛應用于軟組織缺損治療中[8]。游離植皮是通過切取并完全分離供皮區皮膚皮片，移植至受皮區，重建局部血液循環，促進創面修復[9]。VSD 技術則是將醫用敷料填充于清創后的創面之上，再使用生物透性薄膜封閉，利用吸盤或引流管連接外部儀器，形成負壓抽吸環境，通過模擬真空促進創面愈合[10]。目前已有學者將此類方法聯合運用于四肢軟組織缺損的治療中，如王偉等[11]的報道顯示，采用游離股前外側穿支薄皮瓣植皮及VSD 治療的下肢大面積皮膚缺損患兒植皮成活率達到81.80%，創面感染率為4.50%，而采用傳統皮瓣修復與加壓包扎的兒童植皮成活率為54.50%，創面感染率為18.20%，均較前組兒童更差。

本研究結果顯示，觀察組的皮瓣移植成活率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為游離股前外側穿支薄皮瓣時所選擇的軸型皮瓣僅包含皮膚和淺筋膜皮下組織，所帶血管蒂長，血管管徑粗大，符合受區血管吻合條件，可確保血液通暢，有利于皮瓣成活[12]。另外植皮也選擇血運豐富區域皮片，可促進皮瓣血液循環[13]。VSD 的壓力可以使組織接觸更緊密，促進肉芽組織生長，改善血運情況，故而皮瓣移植成活率更高[14]。本研究結果還顯示，觀察組的肢體功能恢復滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因為游離的股前外側穿支薄皮瓣與四肢組織結構類似，且攜帶有股前外側皮神經與收取神經吻合，幫助四肢在術后恢復原有的感覺功能[15]。且股前外側皮下組織豐富，表面積大，可取較多皮瓣而不切取肌肉，不影響供區主要血運，因此供區運動功能不會受損[16]。另外，VSD 技術可以提高局部血流，誘導生長因子分泌，加速毛細血管增長，從而促進創面愈合，四肢功能改善[17]。觀察組的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。究其原因可能是游離股前外側穿支薄皮瓣僅需一次即可完成創面修復，減少手術次數[18]。VSD 技術的應用也可以減少術后換藥的次數，避免多次應激導致免疫功能變化，故而術后康復效果更優，并發癥發生率更低[19-20]。對比創面感染率，觀察組感染率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與VSD 的應用有關，該系統利用引流管快速引出創面內滲出物及液化壞死組織，及時清除細菌與毒素，同時使用生物半透膜密封創面，完全隔絕外界病原微生物進入，降低醫源性感染與交叉感染的發生可能[21]。

綜上所述，四肢軟組織缺損患者采用股前外側穿支皮瓣加游離植皮結合VSD 方法治療可提高皮瓣移植成活率，降低感染與術后并發癥發生率，且患者對肢體功能恢復情況滿意，值得推廣借鑒。