右美托咪定與舒芬太尼預防剖宮產術中卡前列素氨丁三醇不良反應的效果比較

向 波 盧李雄 俞 瑾

重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 401147

卡前列素氨丁三醇作為人工合成的前列腺素F2α 衍生物，可有效增強子宮收縮，減少產后出血，在剖宮產手術當中被廣泛應用[1]。但是在對剖宮產手術治療的初產婦干預后，容易出現較多的不良反應，如血壓升高、惡心嘔吐、胃痛腹痛、胸悶、呼吸困難等情況，均會造成患者的后續預后效果降低，還會干擾產婦的舒適情況。右美托咪定具有鎮痛、鎮靜的效果，還能夠起到適當的抗焦慮等，能夠對患者的病情進行適當的干預，改善產婦可能出現的圍術期惡心嘔吐、高血壓、心動過速等[2]，但其在預防卡前列素氨丁三醇不良反應方面的效果尚不清楚。本研究旨在比較右美托咪定與舒芬太尼預防剖宮產術中卡前列素氨丁三醇不良反應的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至6月重慶市婦幼保健院收治的90 例腰硬聯合麻醉下擇期行剖宮產手術的初產婦作為研究對象，按照隨機數字表法分為右美托咪定組（D 組）、舒芬太尼組（S 組）和生理鹽水組（C 組），每組各30 例。C 組產婦中，年齡23～37 歲，平均（29.47±3.40）歲；身高（159.93±5.64）cm；體重（68.83±10.66）kg。S 組產婦中，年齡23～37 歲，平均（30.77±3.93）歲；身高（158.53±4.75）cm；體重（70.60±8.06）kg。D 組產婦中，年齡23～38 歲，平均（30.37±3.58）歲；身高（158.23±3.58）cm；體重（66.00±7.31）kg。三組產婦的一般資料比較，差異無差統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①初產婦；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅱ級；③擬在椎管內麻醉下行剖宮產手術；④術中因宮縮乏力需要應用欣母沛者。排除標準：①產前檢查異常者；②過敏體質、體重指數≥30 kg/m2者；③酗酒、服用抗精神疾病藥物者；④合并器質性心臟病、各種類型心臟傳導阻滯者；⑤手術時間超過1 h 者。所有產婦均對本研究知情同意并當面簽署同意書，本研究獲得了醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

三組患者均采用相同的麻醉方法，術前均開放左上肢或右上肢靜脈通路，靜脈輸注復方林格液（四川科倫藥業股份有限公司，生產批號：20200050）500 ml。入室后常規監測平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸（respiratory rate，RR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）和體溫。指導患者取側臥位，之后進行麻醉，接著在L3～L4間隙進行穿刺，穿刺成功后逐漸置入腰穿針，回抽后看到腦脊液之后，給予羅哌卡因（濟南市齊魯制藥有限公司，生產批號：20202690，規格：0.75%∶2 ml）與葡萄糖注射液（江蘇正大豐海制藥有限司，生產批號：20203720，規格：5%:1 ml）進行混合之后緩慢推注，然后退出腰麻針，置入硬膜外導管，導管需要留置3 cm。

行剖宮產手術取出胎兒后，三組術中均進行子宮體注射卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，常州四藥制藥有限公司，生產批號：20204183）250 μg，以緩減產后宮縮乏力導致的子宮出血。D 組術中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予右美托咪定（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：20200086），0.5 μg/（kg·10 min），以0.3 μg/（kg·h）維持；S 組術中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：20200580），0.15 μg/kg；C 組術中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇時，靜脈給予生理鹽水（宜昌三峽制藥有限公司，生產批號：20203141）5 ml。

1.3 觀察指標及評價標準

比較三組產婦的術中相關指標，不同時間點的血流動力學指標，給藥后的不良反應發生情況及術中Ramsay 鎮靜評分。

①術中相關指標：包括術中補液量、術中出血量、尿量。②血流動力學指標：分別在入室靜臥10 min（基線）、肌注即刻（T0）、注射卡前列素氨丁三醇后2 min（T2）、注射卡前列素氨丁三醇后5 min（T5）、注射卡前列素氨丁三醇后10 min（T10）、術畢（結束）記錄三組的MAP、HR、RR、SpO2。③不良反應：包括頭痛、面色潮紅、胸悶胸痛、惡心、嘔吐、寒戰、低血壓（收縮壓＜90 mmHg）、心動過緩（＜60 次/min），其中寒戰表現為肉眼可見的肌顫，包括局部或全身。④術中Ramsay 鎮靜評分：1分表示不安靜、煩躁；2 分表示安靜合作；3 分表示嗜睡，能聽從指令；4 分表示睡眠狀態，可喚醒；5 分表示嗜睡，喚之反應遲鈍；6 分表示深睡狀態，呼喚不醒[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義；計數資料采用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗，兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗水準α=原α 水平/比較次數，即0.05/3=0.017。

2 結果

2.1 三組產婦術中相關指標的比較

三組產婦的術中補液量、術中出血量和尿量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 三組產婦術中相關指標的比較（ml，±s）

表1 三組產婦術中相關指標的比較（ml，±s）

組別術中補液量術中出血量尿量C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值648.33±159.46 700.00±194.32 695.00±250.64 1.065 0.562 395.00±110.13 433.33±158.47 471.67±204.13 0.957 0.174 159.67±116.63 123.67±72.33 119.67±44.53 1.467 0.129

2.2 三組產婦不同時間點MAP 水平的比較

三組基線時MAP 的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10、結束的MAP 低于基線，差異有統計學意義（P＜0.05）。D 組T2、T5、T10、結束的MAP 低于C 組，且T10、結束的MAP 低于S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；S 組T2、T5的MAP 低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 三組產婦不同時間點MAP 水平的比較（mmHg，±s）

表2 三組產婦不同時間點MAP 水平的比較（mmHg，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與C 組同時間點比較，bP＜0.05；與S 組同時間點比較，cP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值91.50±1.50 90.95±1.85 91.45±1.60 1.356 0.075 85.45±1.65a 85.65±1.50a 85.50±1.60a 1.568 0.065 90.55±2.50a 85.45±1.50ab 85.75±1.45ab 3.687 0.036 90.50±2.35a 85.75±1.60ab 84.30±1.65ab 2.668 0.044 84.35±1.50a 84.45±1.65a 82.30±1.45abc 4.118 0.033 85.55±1.50a 84.65±1.25a 82.50±1.15abc 2.523 0.045

2.3 三組產婦不同時間點HR 水平的比較

三組基線時HR 的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10、結束的HR 低于基線，差異有統計學意義（P＜0.05）。D 組T2、T5、T10、結束的HR低于C 組及S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 三組產婦不同時間點HR 水平的比較（次/min，±s）

表3 三組產婦不同時間點HR 水平的比較（次/min，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與C 組同時間點比較，bP＜0.05；與S 組同時間點比較，cP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值95.65±0.15 95.60±0.20 95.45±0.25 1.653 0.835 90.30±2.35a 90.35±2.30a 89.75±2.50a 1.259 0.095 94.50±2.50a 92.45±2.65a 86.35±2.35abc 3.754 0.035 93.45±1.65a 90.20±1.50a 83.50±1.35abc 2.983 0.039 91.50±1.35a 89.35±1.50a 80.45±1.75abc 2.655 0.043 84.65±1.25a 82.50±1.30a 79.50±1.40abc 2.785 0.042

2.4 三組產婦不同時間點RR 水平的比較

三組基線時RR 的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。S 組患者T5、T10、結束的RR 低于基線，D 組結束的RR 低于基線，差異有統計學意義（P＜0.05）。D組結束的RR 低于S 組及C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 三組產婦不同時間點RR 水平的比較（次/min，±s）

表4 三組產婦不同時間點RR 水平的比較（次/min，±s）

與同組基線比較，aP＜0.05；與D 組同時間點比較，bP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值20.45±0.35 21.20±0.30 20.25±0.25 1.453 0.168 20.75±1.50 20.70±1.55 20.65±1.65 1.333 0.254 21.15±1.55 20.80±1.60 21.05±1.55 1.875 0.333 21.11±0.65 20.05±0.75a 21.10±0.50 3.254 0.038 21.00±0.50 20.10±0.35a 20.85±0.45 2.975 0.041 20.20±0.30b 19.50±0.20ab 18.75±0.25a 2.688 0.043

2.5 三組產婦不同時間點SpO2 水平的比較

三組基線時SpO2的水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。三組T0、T2、T5、T10及結束的SpO2低于基線，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組各個時間點的SpO2組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 三組產婦不同時間點SpO2 水平的比較（次/min，±s）

表5 三組產婦不同時間點SpO2 水平的比較（次/min，±s）

與本組基線比較，aP＜0.05

組別基線T0T2T5T10結束C 組（n=30）S 組（n=30）D 組（n=30）F 值P 值98.45±1.05 98.50±1.01 98.35±1.15 1.365 0.755 96.45±1.25a 96.50±1.20a 95.65±1.15a 1.054 0.356 95.50±1.35a 95.35±1.30a 95.20±1.40a 1.311 0.157 94.85±1.40a 94.70±1.55a 94.90±1.30a 1.851 0.367 94.30±1.20a 94.35±1.15a 94.20±1.35a 1.759 0.451 93.50±1.15a 93.65±1.10a 93.70±1.05a 1.354 0.533

2.6 三組產婦術中Ramsay 鎮靜評分的比較

三組術中Ramsay 鎮靜評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。D 組、S 組的術中Ramsay 鎮靜評分優于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），D 組與S 組的術中Ramsay 鎮靜評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表6）。

表6 三組產婦術中Ramsay 鎮靜評分的比較（例）

2.7 三組產婦不良反應發生情況的比較

三組的頭痛、惡心、嘔吐、寒戰發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩兩比較，D 組、S 組的惡心、嘔吐、寒戰發生率低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.017）。其中C 組有6 例寒戰從給藥后持續至手術結束（表7）。

表7 三組產婦術中不良事件發生情況的比較（例）

3 討論

產后出血屬于一種比較嚴重的并發癥，甚至可能會造成患者出現死亡的現象，增加死亡率。有關臨床資料顯示，產后出血的發生率在我國為2%～11%，出現產后出血的主要原因是宮縮乏力[4]，因此需要針對宮縮乏力進行適當的干預，降低出現產后出血的概率。預防剖宮產術中出血對產科醫師與麻醉醫師都具有十分重要的意義[5]。

卡前列素氨丁三醇是人工合成的前列腺素F2α衍生物，能夠有效增強子宮收縮從而減少產后出血，目前在剖宮產手術當中被廣泛應用。卡前列素氨丁三醇可以在一定情況下收縮患者的子宮平滑肌情況，還能夠進一步的預防或減少產婦出現的產后出血狀況，對患者的癥狀起到一定的干預價值[5-8]。但同時其也可影響外周血管、胃腸與支氣管平滑肌舒縮，胃酸分泌、血小板及內皮細胞功能[9]，不利于術中麻醉的平穩控制，嚴重時使產婦感到恐懼與擔憂，影響到手術操作。

右美托咪定能夠特異性激動腦干中的藍斑核α2受體，具有模擬自然睡眠狀態的鎮靜與抗焦慮作用，協同鎮痛、降低應激反應、穩定血流動力學、抗寒戰并且對呼吸無抑制作用[10]。本研究比較了剖宮產術中子宮體肌注卡前列素氨丁三醇同時靜脈給予右美托咪定或舒芬太尼對卡前列素氨丁三醇不良反應的預防與治療作用，結果顯示，三組T0、T2、T5、T10及結束的MAP 低于基線，差異有統計學意義 （P＜0.05）；D 組T2、T5、T10及結束的MAP 低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D 組T10及結束的MAP 低于S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；S 組T2、T5的MAP 低于C 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組T0、T2、T5、T10及結束的HR 低于基線，差異有統計學意義（P＜0.05）；D 組T2、T5、T10及結束的HR 低于C 組及S 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D 組與S 組的惡心、嘔吐、寒戰發生率均低于C 組（P＜0.05），提示應用舒芬太尼時需注意呼吸頻率的減慢。三組各個時間段的SpO2組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示可能與所有產婦入室后即開始鼻導管吸氧有關。

在不良反應預防效果方面，右美托咪定與舒芬太尼均有效降低了頭痛、惡心、嘔吐和寒戰的發生率，且鎮靜評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）與相關文獻[11-12]報道一致。右美托咪定與舒芬太尼對Ramsay 鎮靜評分的影響尚無差異可能與本研究右美托咪定用藥時機有關，影響了其鎮靜效果的充分發揮。研究顯示，麻醉開始前15 min 靜注右美托咪定寒戰發生率較低，并且寒戰程度較輕、術中鎮靜效果較好，對新生兒無不良影響[13]。蔡恩素[14]比較了靜脈緩慢輸注右美托咪定（1 μg/kg，輸注時間超過10 min）與丙泊酚（1.5～2.5 mg/kg）對卡前列素氨丁三醇不良反應的預防效果，結果顯示右美托咪定與丙泊酚都可以預防卡前列素氨丁三醇的不良反應，右美托咪定較丙泊酚效果更佳。吳麗美等[15]研究在胎兒娩出后，比較右美托咪定靜脈輸注與咪達唑侖預防卡前列素氨丁三醇的不良反應的效果，結果顯示在預防心血管以及胃腸道不良反應的效果比較相近，而在之后出現心動過速、高血壓、面色潮紅等情況的發生率逐漸降低。Yu 等[16]的研究將右美托咪定與哌替啶相比，右美托咪定在剖宮產初產婦中具有更好的抗寒戰安全性，其抗寒戰機制可能與良好的體溫調節和鎮靜作用有關。由于丙泊酚為靜脈全麻藥，咪達唑侖為單純鎮靜藥物，藥理學作用不及右美托咪定廣泛。本研究僅采用了舒芬太尼與右美托咪定進行比較，由于目前右美托咪定應用于產科麻醉與鎮痛仍屬超說明書用藥，本研究僅在胎兒娩出后靜脈單次給予，有可能影響其作用充分發揮，由于右美托咪定通過血腦屏障進入中樞神經系統在負荷量下的起效時間為10 min，如在應用卡前列素氨丁三醇前提前輸注有可能取得更好的效果。但本研究中注射卡前列素氨丁三醇同時應用右美托咪定仍然降低了卡前列素氨丁三醇引起的不良事件特別是惡心嘔吐與寒戰的發生率。

值得注意的是，剖宮產腰麻后寒戰并非卡前列素氨丁三醇應用的特有并發癥。椎管內麻醉后下肢血管擴張、產婦由于清醒狀態而精神高度緊張，加之大面積皮膚消毒、手術刺激、失血補液等操作使得剖宮產術中產婦低體溫和寒戰的發生率很高。研究表明，即使在無卡前列素氨丁三醇應用情況下，椎管內或靜脈應用右美托咪定仍然發揮著良好的抗寒戰效果[17]。Zhang 等[18]進行的meta 分析共納入1760 例產婦，結果顯示右美托咪定作為椎管內麻醉輔助用藥可以預防產婦寒戰的發生，同時提高椎管內麻醉阻滯效能。Nasseri 等[19]的研究中，在鞘內重布比卡因的基礎上加入5 μg 右美托咪定，可以有效降低術中寒戰的發生率以及寒戰強度。He 等[20]的研究結果也表明，布比卡因行剖宮產術麻醉時鞘內給予5 μg 右美托咪定可以降低寒戰發生率和寒戰發作強度。右美托咪定不增加機體產熱也不能減少熱量的丟失，但在胎兒娩出后靜脈泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定，可減少蛛網膜下腔阻滯后產婦的寒戰程度以及焦慮的發生，降低低體溫發展為寒戰的可能性[21]，其機制可能是通過特異性激動脊髓和大腦相關受體抑制交感活性進而減少寒戰的發生。

此外，除了右美托咪定的應用時機與劑量、給藥途徑仍有待探尋外，本研究僅納入了無其他合并疾病的初產婦，對于雙胎、妊高癥或肥胖產婦應用右美托咪定或者舒芬太尼預防卡前列素氨丁三醇不良反應的效果仍有待進一步研究。

綜上所述，剖宮產術中為減少產后出血而宮體注射卡前列素氨丁三醇會導致產婦血壓升高、心率增快，并引發頭痛、面色潮紅、胸悶胸痛、惡心、嘔吐和寒戰等各類并發癥，在宮體注射卡前列素氨丁三醇同時應用右美托咪定或舒芬太尼均可發揮鎮靜效果，有效降低頭痛、惡心、嘔吐和寒戰的發生率，但右美托咪定同時抑制血壓增高與心率增快，并且應用舒芬太尼時需注意呼吸頻率的減慢。