臨床路徑結合CBL教學法在急診科護理帶教中的應用

張洪磊，劉 盎

山東第一醫科大學第一附屬醫院(山東省千佛山醫院)，山東250014

臨床實習是護理教育的最后階段，也是培養護生成為實用型護理人才的重要階段。而急診是醫院中病種最多、搶救任務最重的科室，同時又兼具災難醫學、危重病醫學和全科醫學的特性。因此，探索一種科學的帶教方法來提高急診科護生實習質量顯得尤為重要。臨床路徑(clinical-pathway,CP)是醫院為減少醫療成本和有效保證高質量服務而實施的一種科學的服務和管理方法[1]。臨床路徑綜合醫療、護理、醫技各專業于一體，制訂出有時間性和有計劃性的工作內容、標準與醫療結果，保證病人得到有效治療、護理與相關檢查[2]。以病例為基礎的學習(case-based learning,CBL),是以問題為基礎的學習(problem-based learning,PBL)發展而來的一種全新教學模式，是以病例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學模式[3]，既能有效激發學生的學習興趣和動機，又能增強其解決實際問題的能力。我科將臨床路徑結合CBL教學法引用到護理實習帶教中，取得了良好的帶教效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年8月31日—12月20日在急診科實習的128名護生作為研究對象，其中男18人，女110人，年齡18～22歲。按入科時間分為對照組和試驗組，2020年8月31日—10月25日實習的64人為對照組，2020年10月26日—12月20日實習的64人為試驗組。所有護生實習期均為4周。兩組護生年齡、性別、學歷、入科前理論成績、教學設施、教學環境等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 傳統教學法

對照組采用傳統臨床帶教方法。護生入科后由總帶教統一進行入科介紹后分配給各組帶教老師“一對一”帶教，以教師為中心，每位帶教老師按實習大綱要求,隨機講授急診科專科和基礎知識，并傳授實踐操作技能。

1.2.2 臨床路徑結合CBL教學法

試驗組采用臨床路徑結合CBL教學法。帶教小組根據實習大綱要求及護生學習基礎和能力，廣泛查閱資料，進行小組討論，制定“臨床教學路徑表”。按照“臨床教學路徑表”主要時間和內容進行帶教實施。①第1周：入科第1天由總帶教進行入科介紹，介紹急診各區域環境、科室規章制度、各區域和各班工作職責及流程、儀器設備、物品放置、醫療垃圾的分類及處理、實習目標、要求、考核內容與方法，并向護生講解急診科收治的疾病范圍及常見疾病搶救護理、職業安全與自身防護;第2天～第5天護生跟隨各自帶教老師學習病人的風險評估、健康宣教等，帶教老師帶領護生進行各項基礎及專科護理技術操作，如臥床病人更換床單、測血壓、口腔護理、會陰護理、靜脈輸液、皮試、翻身叩背、吸氧、霧化吸入等，帶教老師在進行每項操作時邊操作邊講解，強調“三查九對”和無菌、愛傷觀念。②第2周：學習急診科專科技術操作，如心肺復蘇、洗胃、經氣管插管/口鼻吸痰、氣管插管配合、心電監護儀、微量泵及除顫儀的使用;學習急診科常見手術如經皮冠狀動脈造影備支架植入術的圍術期護理;熟悉急診科常見疾病的搶救護理，如急性創傷、急性心肌梗死、急性腦卒中等;帶教老師放手不放眼，護生獨立完成各項護理操作，如靜脈輸液、肌內注射、灌腸、膀胱沖洗、測血糖等;帶教老師講解醫囑查對執行制度、交接班制度及護理文書的書寫;運用多媒體結合臨床病例開展專科知識小講座，如急腹癥等。第7天，總帶教組織帶教老師集體備課，編寫CBL案例，選擇3～5個急診科典型病例，如急性心肌梗死、急性上消化道出血、有機磷中毒等，并按教學目標及病人病情提出問題，以護理為主，適當涉及預檢分診、臨床治療、診斷、解剖、病理生理等專業知識。③第3周：第1天、第3天、第5天帶教老師將CBL案例展示給護生，引導護生根據問題查閱資料，充分利用教科書、網絡、護理期刊、書籍等途徑查找并思考，并鼓勵護生帶著問題接觸病人。第3天、第5天、第7天，在護生預習自學的基礎上，由帶教老師組織護生去床旁查看病人，讓護生詢問病人病史及查體，針對護生存在的問題及具體操作中的重點、難點，帶教老師有針對性的補充查體，并進行講解。最后返回示教室，圍繞病例及問題進行小組討論，鼓勵護生各抒己見、集思廣益，深入探討，帶教老師則根據護生的討論情況給予指導，討論結束后，由護生匯報病例、歸納眾多觀點，提出初步結論，然后由帶教老師進行總結，并對討論中有代表性的問題及共性問題做出科學正確的解答。④第4周：每位護生在其帶教老師主管的床位中挑選2個典型病例，從病人預檢分診、搶救護理、院內轉運至出院指導，對病人進行整體護理，并進行體溫單、護理記錄單、交班報告等護理文書的書寫。由總帶教進行專科理論和技術操作考核，并對護生實習期間的綜合能力進行評價;所有帶教老師集體討論、總結本輪帶教中存在的問題及不足，及時改進。

1.2.3 效果評價

出科前2 d由總帶教對護生進行考核，考核分值占比：理論知識占40%、技能操作占50%、綜合能力占10%，并讓護生匿名填寫帶教滿意度調查表，實施雙向測評。理論考核總分100分，由急診科教學小組統一出題，試驗組和對照組護生采用試題不同，但考核知識點和試題難度基本一致。技能操作考核共100分，總帶教設定臨床情景，護生根據情景所需的操作技術進行模擬操作，如心肺復蘇、洗胃、簡易呼吸器使用、電除顫等。綜合能力考核標準包括9個項目：專業思想、組織紀律、個人修養、學習態度、服務態度、基本操作、文書書寫、溝通與交流、講座與活動。

1.2.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組護生考核成績比較

試驗組護生理論成績、操作技能成績及綜合能力均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組護生考核成績比較

2.2 兩組護生對帶教滿意度比較(見表2)

表2 兩組護生對帶教滿意度比較 單位：人(%)

3 討論

3.1 臨床路徑結合CBL教學法規范了實習帶教模式

帶教老師承擔著護士和教師的雙重角色，而急診科臨床護理工作本身比較繁重，帶教老師每天邊工作邊帶教，傳統帶教方法無組織、無計劃，老師想到什么教什么，存在較大的隨機性和隨意性，容易漏講、少講，不能系統、全面地完成帶教計劃。而臨床路徑結合CBL教學法確立了標準化和程序化的實習帶教計劃，使帶教教師能根據此路徑對護生進行由入科到出科系統、連續、且有針對性地指導，是一種制訂好的有時間依據的計劃[4]，教師按教學路徑的內容教，護生按教學路徑的內容預習準備，教學雙方根據帶教計劃，有的放矢地教與學，使教學計劃循序漸進實施，使師生雙方在教學過程開始時有方向感，結束時有達標感[5]，彌補了傳統帶教方法的不足。

3.2 臨床路徑結合CBL教學法提高了護生的綜合能力

將臨床路徑結合CBL教學法應用到急診科臨床帶教過程中，試驗組護生理論成績、操作技能成績和綜合能力均明顯高于對照組(P<0.05)，提示臨床路徑結合CBL教學法效果優于傳統教學法。臨床路徑結合CBL教學法實現了從“知識中心型”教育向“能力中心型” 教育的轉變，改變了傳統教學法帶教老師主導灌輸，護生被動接受的模式。首先，通過前2周系統的理論、操作等知識的學習，鞏固加深了護生的基礎醫學理論知識，并鍛煉了護生的實際動手操作能力，在此基礎上，第3周的CBL教學，護生將解決問題作為學習動力，帶著問題提前自學，通過多途徑查閱資料和獨立思考尋找答案，極大提高了護生的自主學習積極性、自學能力和循證思維能力，在之后的小組討論中，通過護生和護生、護生和老師之間的討論和交流，既培養了護生良好的溝通能力和與他人合作意識及評判性思維能力，又使教師與學生之間形成了一種雙向交流的新型師生關系。最后1周的全方位整體護理實踐，使護生的綜合能力得到進一步強化和提升，提高了護生的責任意識，增強了護生的成就感和職業認同感。

3.3 臨床路徑結合CBL教學法提高了帶教老師的綜合能力

相比傳統帶教法，臨床路徑結合CBL教學法對帶教老師的要求更高，要求帶教老師既要有扎實的理論基礎、豐富的臨床經驗，具有較強的組織和溝通能力，以及組織討論、引導和啟發學生學習、思考、解決和分析問題的能力[6]。因此，我科的帶教老師均由在急診工作5年以上有豐富臨床經驗的護師或主管護師擔任。同時帶教老師還要與時俱進，不斷學習，掌握新技術和最前沿的知識，這也促使帶教老師不斷充實、提高自我，無疑也是教學相長的表現。

4 小結

在急診科的護理帶教中，采用臨床路徑結合CBL教學法有利于規范實習帶教模式，提高帶教質量，激發護生學習積極性，增強護生綜合能力，培養出具備綜合潛能的高素質急診科專科人才，值得推廣應用。