五禽戲對慢性阻塞性肺疾病病人肺功能干預效果的Meta分析

袁 雷,云 潔,劉芯言,陳藝曦,吳 琪,陳 倩,龔桃林

1.成都中醫藥大學,四川 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以小氣道病變為主的、持續性呼吸道癥狀和氣流受限的呼吸道疾病，主要表現為呼氣性呼吸困難、咳嗽咳痰、桶狀胸、杵狀指等[1]，屬中醫學“肺脹、喘證、咳嗽”等范疇。《靈樞·脹論》載：“肺脹者，虛滿而喘咳”。隨著我國老齡化進程加快，COPD發病率也隨之增高[2]。COPD常用治療方法包括支氣管擴張劑、糖皮質激素、祛痰藥、長期家庭氧療以及康復治療，慢性阻塞性肺疾病全球防治創議(GOLD指南)強調了康復治療的重要性[3]。由于COPD發病機制尚不明確，目前的治療手段多圍繞增強病人體質、減少復發、延緩病情發展、提高生活質量為主[2]。中醫傳統功法具有增強病人體質和免疫能力的功效，包括五禽戲、太極拳、八段錦、六字訣等。有研究認為，五禽戲對成年人高血脂和重癥機械通氣病人的肺功能改善具有良好的干預效果[3-8]。近年來也有研究顯示，五禽戲鍛煉能有效提高COPD病人肺功能，但目前尚缺乏五禽戲對COPD病人肺功能干預效果的系統評價[9-16]。本研究對相關的隨機對照研究進行了Meta分析，為五禽戲在COPD病人肺康復中的推廣應用提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

本研究采用PICOS格式界定納入標準。P(population，研究人群)：COPD病人。I(intervention，干預措施)：以五禽戲為主要干預措施。C(control，對照)：包括空白對照、常規對照等。O(outcome，結局指標)：以病人的肺功能第一秒鐘最大用力呼氣容積(the first second forced expiratory volume，FEV1)、FEV1%、用力肺活量(FVC)、FEV1/FVC、FEV1/預計值(FEV1pred%)、生活質量為結局指標。S(study design，研究類型)：本研究僅納入隨機對照試驗(randomized contrlloed trial，RCT)研究。排除標準：非中英文文獻、動物實驗、重復發表、綜述、會議、報刊、無法提取數據、橫斷面研究以及無法獲得全文的文獻，干預措施除五禽戲、常規干預外，還聯合其他療法者。

1.2 檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、維普(VIP)、萬方數據庫(WanFang Data)等數據庫，檢索時限為建庫至2020年11月1日。英文檢索詞包括Qigong、Wuqinxi、Wu Qin Xi、five animal exercises、five animal frolics、frolics of five animal、five-animal boxing、COPD、chronic obstructive pulmonary disease。中文檢索詞包括五禽戲、慢性阻塞性肺疾病、肺功能、生活質量。檢索文獻語言為英文或中文。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者分別獨立按照納入與排除標準，對文獻閱讀題目和摘要進行文獻篩選與資料提取，然后交叉核對，若不一致則進行討論或由第三位研究者進入協助判斷并達成一致。數據提取內容包括：①納入研究的基本信息，如文獻標題、第一作者姓名、發表年份。②納入研究對象基線特征，如樣本量、年齡、性別等。③干預措施，至少一組試驗組以五禽戲為干預措施。④結局指標，至少包括FEV1、FEV1%、FVC、FEV1/FVC、FEV1/pred、生活質量中的其中一項。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據Cochrane協作網的工具Review Manager 5.4中的偏倚風險工具對納入文獻的方法學進行偏倚風險評估。主要通過以下幾方面評價研究偏倚：①隨機序列的產生；②分配隱藏；③對參與者、研究實施者實施盲法；④對結果評價者實施盲法；⑤結果數據的完整性；⑥研究結果的選擇性報告；⑦其他偏倚。依照上述標準對納入的研究進行“低風險”“高風險”“不清楚”判斷。

1.5 統計學分析

采用Cochrane協作網的Review Manger 5.4軟件對納入文獻進行統計學分析，由于本研究結局指標均為連續性數據資料，所以采用均方差(mean difference MD)及其95%置信區間(CI)表示。研究結果的異質性分析采用χ2檢驗，若P≥0.10,I2<50%，表示各研究間異質性較小，采用固定效應模型；若P<0.10，I2≥50%，表明各研究間異質性較大，在排除明顯臨床異質性因素影響后，則采用隨機效應模型分析。若研究間異質性太大或有明顯臨床異質性的研究可進行亞組分析或敏感性分析，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

經數據庫檢索共檢索到相關文獻325篇，去除重復文獻36篇，通過閱讀題目和摘要后去除279篇，閱讀全文10篇，最終納入8篇RCT，其中英文文獻0篇，中文文獻8篇[9-16]。文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征

納入8項RCT[9-16]的發表年限為2015年—2020年，各研究的樣本量為40～120例，共578例；除一項研究[9]未報告年齡外，其余年齡范圍為40～90歲；各研究均采用了五禽戲鍛煉作為干預方式；除一項研究[15]未描述干預時間外，其余各項研究干預時間為1～6個月；除一項研究[15]未描述干預頻次外，其余各項研究的干預頻次為每周3～7次；對照組均無運動干預。結局指標至少包含一項肺功能指標。納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的偏倚風險評價結果(見圖2)

圖2 納入研究的偏倚風險評價比例圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FEV1

4項研究[10,13-15]以FEV1為結局指標，各研究間異質性較大(P=0.01,I2=73%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組病人FEV1水平高于對照組，兩組差異有統計學意義[MD=0.39,95%CI(0.21,0.57),P<0.000 1]。見圖3。

圖3 兩組病人FEV1比較的Meta分析森林圖

2.4.2 FEV1%

4項研究[9-12]以FEV1%為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組與對照組比較,FEV1%水平差異無統計學意義[MD=4.41,95%CI(-1.97,10.79)，P=0.18]。見圖4。尚不能認為五禽戲能提高病人的FEV1%水平。

圖4 兩組病人FEV1%比較的Meta分析森林圖

2.4.3 FEV1/FVC

8項研究[9-16]以FEV1/FVC為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=97%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組病人的FEV1/FVC水平高于對照組，兩組差異有統計學意義[MD=10.39,95%CI(5.44,15.35)],P<0.000 1。見圖5。

圖5 兩組病人FEV1/FVC比較的Meta分析森林圖

2.4.4 FEV1/pred%

4項研究[12-14,16]以FEV1/pred%為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=95%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組病人FEV1/pred%水平高于對照組，兩組差異有統計學意義[MD=8.44,95%CI(0.40,16.48)]，P=0.04。見圖6。

圖6 兩組病人FEV1/pred%比較的Meta分析森林圖

2.4.5 6 min步行距離

4項研究[10,12-14]以6 min步行距離為結局指標，各研究間異質性較大(P<0.000 01,I2=93%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，試驗組病人6 min步行距離長于對照組，兩組差異有統計學意義[MD=63.42,95%CI(34.06,92.79)，P<0.000 1]。見圖7。

圖7 兩組病人6 min步行距離比較的Meta分析森林圖

2.4.6 生活質量

共3篇文獻[12,14-15]報告了五禽戲對COPD病人生活質量的影響，由于3篇文獻分別采用不同的評分方法，故無法進行Meta分析。3篇文獻均報道，經過不同時間、不同頻次的五禽戲鍛煉，試驗組生活質量評分顯著高于對照組，表明五禽戲鍛煉能提高COPD病人生活質量。

2.4.7 亞組分析

4個結局指標的Meta分析均顯示了各研究間異質性較高，I2>70%。由于納入研究的數量有限，FEV1、FEV1%、FEV1/pred% 3個結局指標因均有一個亞組納入的研究僅有一項無法進行亞組分析。為探討異質性的可能原因，僅FEV1/FVC可以區分亞組進行亞組分析外，故本研究對FEV1/FVC結局指標進行亞組分析。見表3。

表3 FEV1/FVC不同干預時間、頻率亞組分析

3 討論

3.1 五禽戲對肺功能的影響機制

COPD對病人的日常生活和工作具有很大的影響，研究發現，COPD病人的病情嚴重程度與其生活質量息息相關，病情越重，生活質量越低[17]，所以控制病情、改善病人的肺功能，提高病人生活質量十分必要。西醫在COPD的干預上已經很成熟，但是具有成本高、實行難度大、病人依從性差的缺點[18]。五禽戲作為中醫傳統功法，在疾病的治療、康復、養生中發揮著重要作用[18]。陶弘景在《養性延命錄》[19]中對五禽戲動作要領有著較為詳盡的記載,并提到“夫五禽戲法，任力為之，以汗出為度，有汗以粉涂身，消谷食，益氣力，除百病，能存行之者，必得延年。”五禽戲通過模仿5種動物虎、鹿、熊、猿、鳥的動作形態來調理氣血及臟腑功能，具有趣味性且易操作的優點，易于被病人接受。五禽戲中的五禽虎、鹿、熊、猿、鳥分別與人體的肝、腎、胃、心、肺5個臟腑相對應，適當強度的五禽戲鍛煉可以起到疏肝理氣、舒筋活絡、補腎益氣、調和脾胃、充實四肢、養心充腦、益智開竅、補肺寬胸、通暢氣機的作用[20]。

3.2 五禽戲對肺功能的影響

本研究綜合評價五禽戲對COPD病人肺功能的影響，共納入8項研究，均以五禽戲為運動干預方式，對照組無運動干預，干預時間和干預頻次不盡相同。方法學質量評價結果顯示納入的研究方法學質量較低；Meta分析結果顯示，與對照組相比，五禽戲鍛煉可明顯提高病人的FEV1、FEV1/FVC和6 min步行距離，差異有統計學意義；五禽戲鍛煉還可提高病人FEV1/pred%水平，兩組比較差異有統計學意義。

3.3 五禽戲干預時間及頻次對肺功能的影響分析

亞組分析顯示，不同干預時間的五禽戲鍛煉可提高COPD病人肺功能，干預時間≤3個月亞組異質性有所降低，但干預時間>3個月具有更明顯的改善效果，說明較長時間的五禽戲鍛煉可能更能改善COPD病人的肺功能。不同干預頻率的五禽戲鍛煉可提高病人的肺功能，干預頻次<7次/周不能改善病人肺功能，差異無統計學意義，原因可能是：五禽戲中鳥戲主肺，鳥戲主要是上肢開合升降運動，這些動作可以牽拉肺經，起到調理肺經功能的作用，促進肺吐故納新、增強呼吸功能，但由于鍛煉時間較短、頻次較少，故未能改善病人的FEV1%。干預頻次≥7次/周能有效改善病人肺功能，說明較高的干預頻率對改善病人肺功能作用較大。

3.4 異質性來源

亞組分析顯示，干預時間的長短和干預頻次的不同可能是異質性的主要來源。但由于納入的研究包括不同年齡段、不同性別構成的COPD病人，導致五禽戲鍛煉的干預時間、干預頻次無統一標準，納入研究中的4項結局指標由于測量工具及方法的不同，也可能是組內、組間的異質性的來源。

3.5 文獻質量評價

偏倚風險評價結果顯示，本研究納入的文獻質量中等。原因可能與納入研究的隨機設計方案不夠嚴謹、病例數較少以及在臨床試驗中難以做到隨機和盲法有關。但所有納入的研究在結果上均一致顯示適當的五禽戲鍛煉可以改善COPD病人的肺功能,認為對COPD病人的肺康復有較好的療效。

3.6 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性，表現在：①本研究僅納入了中文文獻，可能存在選擇偏倚。②盲法偏倚可能造成選擇偏倚。③本研究的結果顯示五禽戲能改善COPD病人肺功能，但是各研究間具有高度異質性，可能影響研究結果的效力。因此，尚需大樣本、高質量的RCT將病人的性別、年齡、病程及辨證分型等進行分層研究，為臨床提供更科學、更有針對性的循證依據。

4 小結

綜上所述，五禽戲對COPD病人肺功能有一定的改善作用，尤其是FEV1、FEV1/FVC，但對FEV1%無明顯改善作用。在臨床工作中應指導COPD病人進行五禽戲鍛煉，醫護人員可借助微信、QQ以及專科健康教育APP等互聯網平臺，制作適用于病人鍛煉的五禽戲練習視頻指導病人進行鍛煉。醫護人員應定期評價病人進行五禽戲鍛煉后的效果，督促病人養成長期鍛煉的好習慣，提高五禽戲鍛煉的依從性和COPD的自我管理能力[21]，從而發揮五禽戲在改善COPD病人肺功能、提高生活質量等方面的積極作用。