經(jīng)內(nèi)鏡膽管支架引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸21例

王寶友，魏文俊，潘宏年，汪發(fā)勇

(安徽省六安市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽六安 237000)

惡性梗阻性黃疸(malignant obstructive jaundice，MOJ)患者就診時(shí)大多已到中晚期，手術(shù)切除已相當(dāng)困難，若不能及時(shí)解除梗阻，則會(huì)因肝功能損害、消化吸收功能嚴(yán)重減退及化膿性膽管炎等并發(fā)癥，而在短期內(nèi)危及患者生命［1］。近年來，隨著經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)技術(shù)的發(fā)展和臨床上的廣泛應(yīng)用，惡性梗阻性黃疸患者已經(jīng)得到了很好的治療，生存期和生活質(zhì)量得到了明顯的提高［1］。但此項(xiàng)技術(shù)在安徽省內(nèi)醫(yī)院，尤其在基層醫(yī)院開展數(shù)量十分有限，相關(guān)研究及文獻(xiàn)報(bào)道資料不多，亟待進(jìn)一步推廣應(yīng)用和積累經(jīng)驗(yàn)。我院自2010年1月至2013年7月成功為18例無法手術(shù)切除或不愿手術(shù)的惡性膽道梗阻患者經(jīng)ERCP放置膽管支架行內(nèi)引流術(shù)(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010年1月至2013年7月在我院消化內(nèi)科、普外科、肝膽外科住院患者21例，男12例，女9例，年齡61～80(71.92±7.27)歲。所有病例均根據(jù) B超、CT、MRCP、腫瘤指標(biāo)等檢查明確診斷，部分經(jīng)內(nèi)鏡及病理明確診斷(為十二指腸乳頭癌)。其中膽總管下段癌5例，胰頭癌8例，胃癌伴肝門部轉(zhuǎn)移1例，十二指腸乳頭癌7例。臨床表現(xiàn)為眼黃、尿黃、皮膚瘙癢，白陶土便，惡心、嘔吐，腹痛、納差、乏力等，肝功能檢測有膽紅素明顯升高和肝功能受損，身體情況能耐受內(nèi)鏡操作。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 21例患者明確診斷為惡性腫瘤(原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性)所致的膽道梗阻，無手術(shù)指征或無法行根治手術(shù)，無嚴(yán)重心肺腎功能不全，無內(nèi)鏡檢查絕對禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 器械設(shè)備 主機(jī)EG2940(Pentax公司)，十二指腸側(cè)視鏡為ED 3340T型(Pentax公司)，鉗道直徑4.2 mm;O-lympus弓式乳頭括約肌切開刀、擴(kuò)張?zhí)綏l(Cook公司8.5 Fr)、引導(dǎo)導(dǎo)絲(Boston公司)、不同型號(hào)的塑料及金屬支架(Cook公司)以及高頻電發(fā)生器、Toshiba 800 mA胃腸機(jī)等。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸部正位片，常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)。術(shù)前6 h禁食禁飲，術(shù)前半小時(shí)給予安定5 mg、度冷丁50 mg、654-2 20 mg肌注，2%利多卡因膠漿咽部麻醉。術(shù)中吸氧，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。備齊急救設(shè)備及藥品。

1.3.3 支架放置方法 患者取俯臥位，頭偏向左側(cè)，將十二指腸鏡插入十二指腸降段，拉直鏡身后調(diào)整乳頭位置，然后在導(dǎo)絲輔助下行選擇性膽管插管，插管成功后，先抽出膽汁后用1∶1稀釋的復(fù)方泛影葡胺行膽管造影，顯示狹窄部位，用導(dǎo)管精確測量狹窄長度(支架長度為狹窄長度+2 cm)。循導(dǎo)絲予8.5 Fr擴(kuò)張?zhí)綏l擴(kuò)張膽管，循導(dǎo)絲置入合適型號(hào)的塑料或金屬膽道支架，在X線透視下確定支架位置及金屬支架膨脹情況，內(nèi)鏡下觀察引流效果。術(shù)后觀察患者腹部體征、黃疸和生命體征變化情況;測術(shù)后3、24 h血淀粉酶和第7天肝功能。

1.3.4 技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急措施 術(shù)后若出現(xiàn)支架阻塞，常為血塊、腫瘤壞死組織阻塞支架，應(yīng)及時(shí)更換支架;若發(fā)生膽道出血、膽管炎、胰腺炎或高淀粉酶血癥等，需予禁食、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌等治療。膽管穿孔發(fā)生率很少，主要預(yù)防方法是避免操作時(shí)粗暴用力，一旦發(fā)生，如果能保證良好的膽管內(nèi)引流，可以保守治療，否則應(yīng)立即手術(shù)治療。插管失敗或引流不暢等原因無法起到內(nèi)引流減黃作用，可行經(jīng)皮肝膽管穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)作為應(yīng)急補(bǔ)救措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，支架置入前及手術(shù)后血液生化指標(biāo)的對比采用配對資料t檢驗(yàn)，以評價(jià)引流效果，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 21例梗阻性黃疸患者中18例患者插管成功，插管成功率為85.71%，其中2例置入金屬支架，16例置入塑料支架。成功置入支架的18例患者術(shù)后黃疸逐漸消退，皮膚瘙癢等癥狀明顯緩解或消失，血清總膽紅素從(322.61 ±42.84)μmol·L－1下降到手術(shù) l周后(64.91 ±12.76)μmol·L－1(P ＜0.01)，轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)均明顯下降(P＜0.01)(表1)。2例由于膽管狹窄嚴(yán)重，插管失敗，改行PTCD術(shù)，皮膚瘙癢也明顯緩解，黃疸消失。

表1 18例惡性梗阻性黃疸患者ERBD治療前及術(shù)后1周肝功能指標(biāo)變化

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥 18例成功置入膽道支架的患者，1例發(fā)生膽道感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。電話隨訪3個(gè)月內(nèi)無死亡病例，無再發(fā)黃疸。

3 討論

惡性梗阻性黃疸是指由膽管癌、胰腺癌、肝癌及轉(zhuǎn)移性癌等惡性腫瘤所致的膽管主干發(fā)生狹窄而引起的膽汁淤積、肝功能嚴(yán)重?fù)p害及膽道感染等并發(fā)癥，病死率極高。患者起病隱匿，早期很難得到診斷，往往當(dāng)出現(xiàn)腹痛、黃疸等臨床表現(xiàn)時(shí)才來就診，因此明確診斷時(shí)，多已為中、晚期，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除率只有不到20%［2］;多數(shù)患者因高齡、各個(gè)系統(tǒng)疾病難以耐受手術(shù)，一旦出現(xiàn)黃疸，預(yù)后差，其中位生存期只有3～6個(gè)月［2］;因此行膽道引流以解除梗阻在臨床上有著重要的意義。目前臨床處理方式主要有姑息手術(shù)引流、經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和經(jīng)內(nèi)鏡置入膽管支架內(nèi)引流三種。姑息手術(shù)引流創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，也并不能顯著改善患者生活質(zhì)量和延長患者的生存期，目前已不作為首選的治療方式［3］;經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)以及經(jīng)皮肝穿刺膽管引流聯(lián)合支架植入術(shù)也有一定的創(chuàng)傷，且并發(fā)癥也不少，手術(shù)相關(guān)死亡率約為2.98%［4］，故推薦作為不能進(jìn)行ERBD的替代選擇;目前內(nèi)鏡下放置膽管支架治療惡性膽道梗阻的方法已日趨成熟，國內(nèi)外文獻(xiàn)均推薦無法手術(shù)根治的惡性膽道梗阻患者首選ERBD治療，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，病人容易耐受，并且引流的效果較好，能夠很好的改善患者生活質(zhì)量，延長生存時(shí)間［5－7］，可以滿足不同經(jīng)濟(jì)條件的患者的需要，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。

本組21例患者中，有18例成功通過ERCP置入膽道支架，其中16例置入塑料支架，2例置入金屬支架。內(nèi)引流后1周總膽紅素及結(jié)合膽紅素較術(shù)前顯著下降 (P＜0.05)，2周后幾乎均恢復(fù)正常。ALT、AST術(shù)后1周較術(shù)前均顯著下降(P＜0.05)，可見引流效果確切，在減黃及改善肝功能方面有顯著療效，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同［5，8］。同時(shí)皮膚瘙癢、惡心、嘔吐，腹痛、納差、乏力等癥狀均明顯改善。本組資料中僅1例發(fā)生膽道感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。可見膽道支架置入術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，避免了姑息性手術(shù)引流造成的身體創(chuàng)傷。與PTCD相比，ERBD避免了膽汁丟失、并發(fā)電解質(zhì)紊亂、導(dǎo)管感染等并發(fā)癥，更易被病人所接受。本組資料電話隨訪3個(gè)月內(nèi)無死亡病例，無支架阻塞、移位、脫落等致再發(fā)黃疸病例發(fā)生。塑料支架價(jià)格低廉，臨床應(yīng)用較為普遍，但易發(fā)生支架阻塞。金屬支架具有擴(kuò)張性好，保持通暢時(shí)間較塑料支架明顯延長［9］。

從對這些膽管惡性梗阻患者置入支架后的治療效果來看，ERBD具有創(chuàng)傷小，痛苦小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可以明顯降低患者的血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素水平、減輕黃疸程度以及減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的生存期延長，生活質(zhì)量得到了提高。

總之，對于膽管惡性梗阻患者，ERBD治療對于惡性腫瘤本身沒有治療作用，只能緩解膽道梗阻。但對失去手術(shù)機(jī)會(huì)或不愿手術(shù)的患者而言，是目前損傷最小的引流方式，并發(fā)癥發(fā)生率低，引流效果好，對延長生存期、提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義，故可作為首選姑息治療方法。

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