臨床藥師干預清潔手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的對比分析

宋培光，董 艷，黃 馨，劉 贊，辛巖巖

(安徽省淮北礦工總醫院，安徽淮北 235000)

清潔手術，也稱Ⅰ類切口手術，其手術視野為人體的無菌部位，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的相關規定，若患者無高齡、異物植入、糖尿病等高危因素，醫師手術時嚴格執行無菌操作，一般情況下無需預防性使用抗菌藥物［1］。甲狀腺手術、乳腺手術和疝修補術是外科常見的Ⅰ類手術，手術部位清潔。但是，在臨床醫療實際工作中，由于醫師的專業缺陷、防范醫療風險等諸多原因，通常在藥品選擇、用法用量、用藥時機、用藥療程和聯合用藥等方面存在不合理現象［2］。針對存在的問題，我院臨床藥師按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部抗菌藥物專項整治的有關文件要求，對我院外科的三種Ⅰ類清潔手術圍術期預防用藥進行干預研究。對使用中的不合理現象進行干預，對干預前后的相關數據進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院普外科2012年1—6月份出院的3種清潔手術病例189例作為干預前的研究樣本;2012年7—12月份出院的3種清潔手術病例165例作為干預后的研究樣本。

1.2 調查表設計與填寫 設計預防使用抗菌藥物調查表，主要內容包括:(1)患者基本情況:病歷號、年齡、性別、體重、出入院時間、出院診斷、藥物過敏史、手術時間。(2)抗菌藥物用藥情況:藥物名稱、劑型、溶媒、給藥途徑、用法用量、術前初次用藥時機、術中追加用藥與否、術后用藥療程。(3)術后情況:治療結果、用藥前后相關實驗室檢查結果、治療費用情況、手術并發癥發生情況。逐份病例逐項填寫調查表，雙人復核，錄入計算機，利用EXCEL軟件的統計和篩選功能對數據進行篩選比對分析。

1.3 評價標準 參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，制定具體的合理性評價標準，抗菌藥物預防使用合理性進行判斷，見表1。

1.4 干預措施 (1)成立由院領導牽頭的醫院抗菌藥物合理用藥管理領導組和工作組，根據衛生部相關法規及國內外有關指南，制定Ⅰ類切口手術圍術期預防性應用抗菌藥物的實施細則，并監督、反饋執行情況。(2)臨床藥師積極參與臨床查房、治療，審核每份清潔切口手術病例的圍術期用藥醫囑，對于不合理用藥情況進行溝通和干預。為臨床醫師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供參考意見。(3)臨床藥師每月對于清潔切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物的情況進行數據統計，建立動態監控數據表。(4)臨床藥師不定期結合臨床使用過程中出現的不合理案例，開展有關抗菌藥物合理應用的相關知識培訓。(5)臨床藥師通過上報衛生部抗菌藥物臨床應用監測網的數據工作，發現本院在抗菌藥物應用中的問題，及時進行直接和整改。

表1 外科圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性應用評價標準

1.5 統計處理 采用EXCEL軟件進行數據錄入和處理，應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，臨床數據計數資料采用χ2檢驗，服從正態分布的計量資料采用t檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料 通過檢驗，兩組患者性別、年齡、體重、高危因素、手術時間等差異無統計學意義，具有可比性。

2.2 抗菌藥物用藥情況

2.2.1 用藥適應證 干預前樣本數為189例，無適應證用藥143例，占總例數的76.88%;干預后樣本數為165例，無適應證用藥28例，占總例數的16.96%。干預前、后兩組無適應證用藥比例差異明顯(P ＜0.01)。

2.2.2 抗菌藥物使用頻次 干預前組圍手術期未使用抗菌藥物的病例數為11例，占總例數的5.91%;干預后組圍手術期未預防性使用抗菌藥物是病例數為99例，占總例數的56.0%。干預前、后兩組差異明顯(P＜0.01)。兩組患者應用的抗菌藥物類別、品種數、使用頻次和使用率統計結果見表2。

2.2.3 抗菌藥物的管理 分別對兩組樣本，圍術期使用的抗菌藥物按照《衛生部抗菌藥物臨床應用管理原則》衛辦醫發(2009)38號文中分級管理規定進行分級統計。兩組圍手術期預防性應用非限制級、限制級及特殊使用級抗菌藥物的使用情況見表3。

表2 兩組患者預防性應用抗菌藥物頻次使用率(%)

表3 兩組圍手術期預防性應用抗菌藥物分級情況

2.2.4 用藥時機及用藥時間 分別對兩組樣本圍術期使用抗菌藥物的用藥時機以及使用療程進行統計，見表4。

表4 兩組預防性應用抗菌藥物時間構成比(%)

2.3 抗菌藥物應用時間 干預前、后抗菌藥物人均應用時間及平均住院時間統計，見表5。

對干預前、后2組數據的抗菌藥物人均應用時間和人均住院時間進行t檢驗，結果人均預防用藥時間P＜0.01，存在顯著性差異;而人均住院時間無統計學意義。

2.4 患者住院期間費用 分別對兩組樣本患者住院期間發生的費用進行統計，見表6。

由表6可見，干預后組較干預前組人均住院總費用下降了273.85元，人均抗菌藥物總費用占總住院費用比例下降了16.14%，人均藥品費用占住院總費用比例下降了18.85%。

2.5 術后情況 干預前組術后切口部位感染(SSI)發生3例，SSI發生率為1.62%，干預后組未發生SSI，SSI發生率為0。干預前組手術相關性肺炎(POP)發生3例，POP的發生率為1.62%，干預后組POP發生2例，POP的發生率為1.20%。

2.6 不合理用藥情況 根據擬定的評價標準，對干預前、后兩組預防用抗菌藥物的合理性進行評價，統計結果見表7。

由表7可見，干預后較干預前除術中給藥外各項指標均有明顯改善，P＜0.05，差異有統計學意義。

表5 干預前、后抗菌藥物人均應用時間及平均住院時間統計

表6 干預前、后圍手術期評價治療費用統計

表7 干預前、后合理用藥評價情況

3 討論

3.1 預防用藥指征 圍術期預防用藥的目的，是防止細菌在手術過程中的侵襲，對手術切口、手術部位腔隙的感染，進而可能出現的全身性感染。本研究采用的3種清潔手術均為Ⅰ類切口手術，此類手術在沒有特殊原因的情況下，手術部位外科方法處理得當通常不需預防性應用抗菌藥物，僅在污染機會增多的情況下如手術范圍大、時間長，或者患者自身存在一些高危易感因素如高齡、異物植入、糖尿病患者血糖控制不理想、惡性腫瘤等消耗性疾病或免疫缺陷等高危人群可以考慮使用［1］。本次調查發現，雖然前后均存在若干無適應證預防使用抗菌藥物的情況，但是干預后該項數據所占比例明顯下降。具體表現為，干預前無適應證應用抗菌藥物的例數及所占比例分別為133例(71.51%)，手術后此兩項分別為28例(16.97%)，干預措施效果已經顯現。以此對比結果作為指導，臨床藥師還需進一步加強圍術期預防用藥指導，以期能夠更大程度地提高圍術期預防用藥的合理性。

3.2 藥物選擇 通過對實驗結果比較發現，干預后林可胺類抗菌藥物應用比例較干預前，有了明顯的提高，而第三代頭孢菌素和其他β-內酰胺類等抗菌藥物應用比例顯著下降。干預后非限制使用級抗菌藥物的使用頻次較干預前明顯上升。尤其是不用抗菌藥物預防比例大幅上升。由于我院藥品品種結構問題，衛生部推薦使用的一代頭孢菌素在干預前后均沒有使用例數。

3.3 預防用藥的用法用量 干預前用法用量的不合理性主要表現在以下兩個方面:(1)給藥劑量不合理。干預前超出單次規定最大給藥劑量的現象時有發生，如阿莫西林克拉維酸鉀單次給藥劑量3.6 g，超出了規定單次給藥劑量1.2 g的2倍;(2)給藥頻次不合理。如青霉素類、頭孢菌素等時間依賴性抗菌藥物每日給藥次數與說明書不符，明顯不符合藥動學要求，給藥間隔過長，給藥頻次不足，導致不能夠保持有效血藥濃度，進而難以達到最佳抗菌作用。經臨床藥師干預，上述現象的發生率明顯下降。

3.4 給藥時機及用藥療程 以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，我院臨床藥師通過多方面的宣傳和一定時間在手術室現場指導，包括實時現場檢查手術病歷，對檢查中發現的問題給予及時糾正等措施，取得了很好的效果。由表7可見，干預后組較干預前組，給藥時機的選擇及用藥療程的把握的合理性均明顯提高，這與聶松柳等［3］的研究結果基本相符。經過一段時間的宣傳、培訓及指導，醫生普遍提高了自身的處方水平，能較為規范地把握正確的給藥時機。在病歷中發現的部分手術室護士執行醫囑不正確的情況，相對于用藥情況整體來說，只是個例。醫院臨床藥師已經將有關問題通報給護理部，并就相關內容對護理人員進行了短期知識培訓。

3.5 住院費用及住院時間 根據WHO在世界范圍內組織的多中心調查顯示，醫院內抗菌藥物消耗金額占藥品費用的比例高于30.00%［4］。我院經臨床藥師對圍手術期預防用藥實施干預后，住院患者人均抗菌藥物總費用占住院患者人均藥品總費用的比例保持在21%左右;與此同時，抗菌藥物使用時間有了大幅下降，這些都充分說明了臨床藥師進行臨床藥物治療干預的可行性和有效性，更體現了臨床藥師在指導醫生及患者用藥上的巨大價值。以合理的抗菌藥物使用為主要特征的規范化的給藥方案，不僅有效地降低了圍術期感染發生的風險，更降低了醫療費用的支出，這與王芬等［5］的研究結果相符，避免了國家醫療衛生資源的浪費，對于營造一個更加和諧高效的社會環境具有深遠意義。

3.6 手術后切口感染(SSI)及手術后肺炎(POP)的發生率 影響手術后切口部位感染發生因素有很多，如:患者因素、手術部位、手術過程等諸多因素，其中就包括圍手術期預防使用抗菌藥物的因素［6］。據徐敏等［7］報道清潔手術 SSI發生率為 2.66%，劉朝霞等［8］報道清潔手術的感染率為2.06%，我院干預前組的發生率為1.62%，而干預后組的發生率為0，遠遠低于報道水平。這些數字的對比表明圍手術期合理使用抗菌藥物可以減少術后SSI的發生率。

手術后肺炎(POP)多為上呼吸道的病原菌被吸入下呼吸道所致。由于手術的創傷，患者術后的自身免疫力降低。而圍手術期抗菌藥物的預防性使用，使原本定植在上呼吸道的正常菌群產生移植。加之患者本身存在肺部的病理狀況如有吸煙史、慢性支氣管炎等危險因素［9］，則患者手術后肺炎(POP)發生率將進一步上升［10］。我院干預前組POP的發生率1.61%，干預后組 POP發生率為1.20%。數據對比表明，圍手術期抗菌藥物的合理使用，可以減少POP的發生率。

綜上，本研究有力地證明了臨床藥師直接干預圍手術期預防用藥的措施是有效和可行的。臨床藥師對于藥物使用的指導干預，不僅使圍術期預防性應用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，保障了臨床用藥安全，同時又減少了患者的住院費用，減輕了醫療保險的支出負擔。更進一步說，臨床藥師深入參與臨床合理用藥，是一次對藥學與臨床的緊密結合。在實踐中，臨床藥師直接為臨床提供藥學技術支持，不斷改進自身技術，更新對病情及藥物使用的認知。臨床藥師的貢獻不僅在于更大程度地保護患者，降低其用藥費用，更在于促進整個臨床藥學的發展，向社會表明臨床藥師在臨床藥物治療中的巨大價值。在工作的開展與相關措施的實踐中，我們也深刻地感受到，臨床藥師的工作仍需要醫院領導的大力支持和醫院相關部門的通力合作。唯有社會的信任，兄弟部門的合作以及患者的支持，臨床藥師才能擁有更有利的平臺發揮其專業特長，其對于臨床治療用藥不可取代的地位才能得到最大限度的體現。

［1］ 汪 復，張嬰元.抗菌藥物臨床應用指導原則［M］.北京:人民衛生出版社，2008:2.

［2］ 夏玉菡.三種清潔手術圍手術期預防使用抗菌藥物調查分析［J］.安徽醫藥，2013，17(4):695 －696.

［3］ 聶松柳，沈炳香，劉 鉞，等.三種清潔手術圍手術期干預前后抗菌藥物使用情況調查分析［J］.安徽醫藥，2011，15(12):1583－1584.

［4］ 弟紅兵.圍手術期抗菌藥物應用合理性的調查分析［J］.中國現代醫藥雜志，2007，9(1):71 －74.

［5］ 王 芬，鄭 正.術前預防使用抗菌藥物對腹股溝斜疝Ⅰ類手術切口愈合的影響［J］.安徽醫藥，2013，17(1):129 －130.

［6］ 洪錦蘭，郝元濤.手術部位感染相關因素研究進展［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20(5):748 －750.

［7］ 徐 敏，聶紹發，劉愛萍，等.綜合醫院外科手術部位感染的監測研究［J］.疾病控制雜志，2005，9(4):358 －359.

［8］ 劉朝霞，彭岳平.581例手術切口感染率調查［J］.中國醫學理論與實踐雜志，2007，(2):149 －149.

［9］ 許志英.老年腹部手術后并發肺炎的危險因素分析及護理［J］.安徽醫藥，2012，16(8):221 －222.

［10］ 方 強，王春友，田伏洲，等.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見ⅩⅪ——手術后肺炎［J］.中華外科雜志，2005，43(17):1158－1160.