間位結腸超聲表現

周 永，肖 螢，楊珊燕，李 濤，李建春，吳 園

(1.長沙市第三醫院超聲診斷科，湖南 長沙 410015；2.中南大學湘雅醫院超聲影像科，湖南 長沙 410008)

間位結腸指部分結腸嵌入至肝臟與橫膈之間而發生位置改變，發病率約0.025%～0.28%，且隨年齡增長而增加，男性多于女性[1-3]，可能與結腸、肝臟和橫膈的原發性疾病及其他增加肝膈間隙的因素有關[1-2]。間位結腸影像學表現為Chilaiditi征，如伴右上腹不適、飽脹或疼痛等癥狀，臨床稱為Chilaiditi綜合征，相關超聲報道少見，易被誤診[3-5]。本研究觀察間位結腸超聲表現，分析超聲誤診和漏診原因，以期提高對本病超聲表現的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年1月—12月44例于長沙市第三醫院經CT診斷的間位結腸患者，男31例，女13例，年齡39～94歲，平均(72.8±13.7)歲；其中12例長期飽脹不適，1例長期間斷性上腹疼痛，1例飽脹同時伴疼痛；2例肝硬化、肝臟縮小；1例首次CT提示間位結腸，6日后復查肝膈間隙正常，未見結腸嵌入。納入標準：臨床、超聲資料完整，超聲聲像圖清晰。排除罹患膽囊炎、膽囊結石等可能引起右上腹不適的病例。檢查前所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8及Hitachi HI VISION Preirus彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5～5.0 MHz。囑患者仰臥，由2名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師參照《腹部超聲檢查指南》[6]方法掃查上腹部，觀察結腸、肝臟位置及肝膈間隙等，意見存在分歧時復閱并討論達成共識。將圖像存儲至圖像存儲與傳輸系統。

2 結果

超聲共診斷7例(7/44，15.91%)間位結腸，其中4例(4/7，57.14%)表現為肝膈間隙增寬，肝臟與橫膈距離增大，內見腸管、腸內容物回聲及少量腸氣(圖1)；1例(1/7，14.29%)肝膈間隙增寬，內見混合回聲；2例(2/7，28.57%)肝膈間隙增寬，內見大片強回聲氣體，遠場伴大片聲影。此外，1例(1/7，14.29%)于肝前表面見淺凹弧形壓跡(圖1A)；1例(1/7，14.29%)肝臟上界下移；1例(1/7，14.29%)合并肝硬化。

圖1 患者女，74歲，間位結腸 A.超聲右肋間斜切面示肝前表面與橫膈距離增加(白箭)，內見腸管、腸內容物回聲(紅箭)及少量腸氣(黃箭)，肝前表面見淺凹弧形壓跡(藍箭)；B.右肋間斜切面聲像圖示肝膈間隙內腸管內氣體強回聲(黃箭)與橫結腸(綠箭)延續；C.腹部軸位平掃CT圖示肝膈間隙增寬，內見結腸袋、結腸皺襞影(綠箭)、腸內容物(紅箭)及腸系膜脂肪(白箭)；D.腹部冠狀位CT圖示肝膈間隙結腸影(綠箭)與升結腸(紅箭)延續 (RL：肝右葉)

超聲漏診24例(24/44，54.55%)間位結腸，未能做出任何相關提示；11例(11/44，25.00%)報告為“大量氣體干擾、肝區顯示不清”。2例(2/44，4.55%)誤診為“膈下游離氣體”(圖2)。

圖2 患者男，48歲，間位結腸 A.超聲右肋下斜切面示肝前間隙內大片氣體(黃箭)，誤診為膈下游離氣體；B.腹部軸位平掃CT圖示肝膈間隙內結腸影(紅箭)及腸內氣體(黃箭) (RL：肝右葉；GB：膽囊)

3 討論

間位結腸的超聲表現與異位結腸的狀態有關。間位結腸導致肝膈間隙等結構的解剖位置及關系發生改變，結腸異位嵌入肝膈間隙，使該間隙增寬伴回聲異常；當異位嵌入的結腸范圍較大、間位結腸內氣體少、腸內容物相對較多時，典型聲像圖表現為肝膈下間隙增寬，內見與升結腸或/和橫結腸相延續的腸管、腸內容物及少量腸氣回聲；而嵌入結腸范圍有限、腸氣及腸內容物少時，肝膈下間隙增寬不明顯，聲像圖不典型，易致漏診。間位結腸內氣體較多時，肝膈間隙表現為大片氣體強反射或全反射，遠場區見“瀑布樣”大片聲影，易致誤診。

此外，如異位嵌入的結腸范圍較大，可使肝上界下移、肝前表面出現結腸壓跡，故發現肝上界下移時，應注意排除間位結腸；肝硬化時，肝臟萎縮、肝膈間隙增寬，可伴發間位結腸，因此對肝硬化患者應注意有無合并間位結腸。此外，本組1例間隔6天接受兩次CT檢查中，首次檢查提示間位結腸，復查時未見結腸異位嵌入，提示間位結腸可能為結腸的暫時性位置改變，可呈動態變化。

本組超聲診斷間位結腸的符合率低(15.91%)，誤診或漏診的原因在于對本病的超聲表現認識不足，且檢查缺乏目的性及針對性，解讀不典型聲像圖時易發生誤、漏診。鑒別診斷：①膈下游離氣體，常繼發于消化道穿孔，有突發性上腹部疼痛病史，游離氣體緊貼膈肌，肝膈間隙多無增寬，氣體遠場呈階梯狀分布，且探頭加壓時氣體散開，減壓后聚攏[7-8]，結合病史、癥狀及體征可予鑒別；②膈下包裹性積液、膈下積膿及膈下脂肪沉積，均無肝膈間隙內腸內容物及腸氣回聲等表現。倪曉兵等[1]建議可囑患者大量飲水后延時復查，使異位結腸內充盈液體，可減少腸氣干擾，或有助于提高超聲診斷符合率。

綜上，間位結腸的超聲表現與異位嵌入結腸狀態密切相關，典型病例可見肝膈下間隙增寬，內見與升結腸或/和橫結腸相延續的腸管、腸內容物及少量腸氣回聲。目前超聲診斷間位結腸的符合率較低，發現肝膈間隙增寬、其內出現異常回聲、尤其是大量氣體時，應擴大掃查范圍，明確異常回聲來源，以盡量減少誤、漏診。