超聲鑒別診斷惡性外周神經鞘瘤與神經纖維瘤

金珍珍，郭 穩，陳 濤，王丹丹，何靖楠，魏凌飛

(北京積水潭醫院超聲科，北京 100035)

惡性外周神經鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)指任何起源于外周神經施萬細胞或神經鞘呈不同分化的惡性腫瘤，除外起源于神經外膜或外周神經血管系統的腫瘤[1]。MPNST預后極差，常見遠處轉移，原位復發風險可達40%～65%，5年生存率約20%～50%[1-3]。1型神經纖維瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)是MPNST最重要的風險因素，約40%的MPNST由NF1惡變形成，其中30%由深部叢狀神經纖維瘤發展而來[3-4]。目前，影像學鑒別診斷MPNST與神經纖維瘤(尤其是NF1相關型)仍較為困難。本研究評價超聲鑒別診斷MPNST和神經纖維瘤的效能。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2010年4月—2020年4月143例于北京積水潭醫院經病理證實為MPNST或神經纖維瘤的患者，MPNST組45例，男29例，女16例，年齡10～82歲，中位年齡52.0(39.5，63.5)歲，均為單發病灶，累及頭頸部8例、胸背部5例、腹盆腔2例、上肢15例(腕部6例)、下肢15例(足踝1例)，其中13例為NF1相關型；神經纖維瘤組98例，男46例，女52例，年齡5～77歲，中位年齡39.0(29.0，54.3)歲，均為單發病灶，累及頭頸部11例、胸背部4例、腹盆腔4例、上肢57例(腕部43例)、下肢22例(足踝2例)，其中5例為NF1相關型。排除標準：①復發病灶；②起源于大腦、脊髓或脊神經根；③叢狀神經纖維瘤；④超聲檢查于病理學檢查后進行。檢查前患者或其監護人均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率1.0～5.0 MHz；線陣探頭，探頭頻率6～15 MHz。由2名具有10年以上工作經驗的超聲科醫師獨立評估病灶二維灰階超聲聲像圖，意見不同時通過討論達成一致，觀察病灶位置[表淺/深在(以脂肪層與肌層間的深筋膜為界)]、大小、最大徑/最小徑比值、形態、邊界、包膜、回聲、回聲均勻性、囊性成分、內部鈣化、靶征(外周相對中心呈低回聲)及后方回聲，判斷病灶是否與神經相連，以及相對神經的位置[中心型(位于神經中央)，外周型(位于神經旁)]；參照Alder分級法[5]評價病灶內血流豐富程度：無血流信號為0級；可見1～2條點狀血流，且血管管徑<1 mm為1級；可見一條主要血管且長度超過病灶的半徑，或者同時可見2～3條小血管為2級；可見4條及以上血管或血管相互連通交織成網狀為3級。見圖1～4。

圖1 患者女，55歲，MPNST A.二維超聲聲像圖示右腘窩4.0 cm×2.7 cm×2.2 cm分葉狀實性低回聲腫物，位置深在，形態不規則，邊界不清晰，無包膜，內部回聲不均勻；B.CDFI顯示血流分級為3級

圖2 患兒男，17歲，神經纖維瘤 A.二維超聲聲像圖示左小腿下段外側腓淺神經1.6 cm×0.7 cm×0.5 cm實性低回聲腫物，位置表淺，形態規則，邊界清，有包膜，內部回聲均勻；B.CDFI顯示血流分級為1級

圖3 患者男，34歲，神經纖維瘤 A.二維超聲聲像圖示右大腿股內側肌內5.9 cm×2.8 cm×1.8 cm實性低回聲腫物，可見“靶征”；B.CDFI顯示血流分級為1級

圖4 患者女，29歲，神經纖維瘤 A.二維超聲聲像圖示右上臂正中神經2.2 cm×1.7 cm×1.6 cm實性低回聲腫物，兩側均與正中神經相連；B.CDFI顯示血流分級為3級

1.3 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。以頻數表示計量資料，組間比較行χ2檢驗或Fisher精確概率法；以±s表示符合正態分布的計量資料，組間比較行獨立樣本t檢驗；以中位數(上下四分位數)表示不符合正態分布的計量資料，組間比較行秩和檢驗。將差異具有統計學意義的一般資料及超聲表現納入二元Logistic回歸分析，分析鑒別MPNST與神經纖維瘤的獨立因素。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，并計算曲線下面積(area under the curve，AUC)評價回歸模型及各超聲表現鑒別MPNST與神經纖維瘤的效能，采用Delong檢驗評價診斷效能差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

MPNST組患者年齡顯著大于神經纖維瘤組(Z=2.670，P=0.008)；組間性別差異無統計學意義(χ2=3.789，P=0.052)。

2.1 超聲表現 MPNST組與神經纖維瘤組病灶位置、最大徑、最小徑、形態、邊界、囊性成分、靶征及血流分級差異均有統計學意義(P均<0.05)，見表1。

表1 MPNST與神經纖維瘤超聲表現比較

2.2 回歸分析 多因素Logistic回歸分析結果顯示，病灶位置、形態、邊界及血流分級是鑒別MPNST與神經纖維瘤的獨立因素(P均<0.05)，見表2。回歸模型公式為：Logit(P)=-5.249+1.669×位置+1.880×形態+1.743×邊界+1.720×血流分級(位置：表淺=0，深在=1；形態：規則=0，不規則=1；邊界：清晰=0，不清晰=1；血流分級：0/1級=0，2/3級=1)。模型系數綜合檢驗顯示模型總體有意義(χ2=74.276，P<0.001)；似然比檢驗顯示模型擬合效果較好(Cox&Snell R2=0.405，Nagelkerke R2=0.569)；Hosmer-Lemeshow檢驗提示模型擬合優度較高(χ2=3.493，P=0.745)。

表2 Logistic回歸模型鑒別診斷MPNST與神經纖維瘤

2.3 鑒別效能Logistic回歸模型鑒別MPNST與神經纖維瘤的AUC為0.895，診斷效能顯著高于單一根據病灶位置(AUC=0.765)、形態(AUC=0.726)、邊界(AUC=0.765)及血流分級(AUC=0.742)進行鑒別(Z=5.093、5.530、5.053、4.366，P均<0.001)。將>0.164判斷為MPNST，≤0.164判斷為神經纖維瘤，回歸模型鑒別二者的準確率、敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為83.92%、86.67%、82.65%、69.60%及93.10%。見圖5。

圖5 Logistic回歸模型及超聲表現鑒別MPNST與神經纖維瘤的ROC曲線

3 討論

本研究發現MPNST組與神經纖維瘤組患者年齡、病灶位置、最大徑、最小徑、形態、邊界、囊性成分、靶征及血流分級均存在顯著差異。MPNST超聲多表現為位置深在、形態不規則、邊界不清的不均勻低回聲腫物，多見囊性成分，后方無聲影，富血供；神經纖維瘤則多為位置表淺、形態規則、邊界清且有包膜的均勻低回聲腫物，后方多無聲影，可見靶征，與神經相連病灶多為低血供中心型，與既往研究[1，6]結果基本相符；但既往關于神經纖維瘤血供的報道[6-8]不盡相同，可能與研究對象及樣本量有關。

本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，病灶位置、形態、邊界及血流分級是鑒別MPNST與神經纖維瘤的獨立因素；病灶大小、回聲均勻性及囊性成分組間差異雖具統計學意義，但并非鑒別二者的獨立因素，可能與MPNST生長較緩慢且多無明顯疼痛，患者就診時腫瘤大多已較大，而確診MPNST較為耗時有關。回聲不均多與病灶內部出血、壞死及鈣化相關，也可與內部骨、軟骨及脂肪組織等異源性成分有關，本組97.78%(44/45)MPNST和85.71%(84/98)神經纖維瘤回聲不均勻。RYU等[6]報道，神經纖維瘤多無囊性變，認為據此可鑒別MPNST與神經纖維瘤。囊性變多因病灶內部壞死、出血或囊腫而形成，本組MPNST多見囊性成分，而神經纖維瘤較少見。

靶征反映病灶的組織學表現，其中央區由緊密排列的嗜酸性纖維(內富含細胞)和稀疏的非纖維基質(如黏液樣物質)組成，周圍由松散排列的嗜酸性纖維(內細胞稀少)和豐富的非纖維性基質組成。本研究中19.39%(19/98)的神經纖維瘤可見靶征，與既往報道中靶征顯示率11.5%～29.0%[7-8]相符，但低于MRI的47.0%～70.0%[9]，可能與MRI組織對比度高于超聲有關。本組MPNST均未見靶征，提示該征象有助于鑒別良惡性神經腫瘤，但并非獨立因素。此外，本研究中出現靶征的神經纖維瘤超聲均表現為中央低回聲、周圍呈低-無回聲，即周圍相對中央回聲更低，與RYU等[6，10]描述的神經纖維瘤中央呈高回聲、周圍呈低回聲不同，可能與病灶內嗜酸性纖維(內富含細胞)與非纖維基質所占比例不同有關。

綜上，超聲可為臨床鑒別診斷MPNST與神經纖維瘤提供依據。但本研究樣本量偏小，且NF1相關型病例較少，未能實行對比研究，有待完善。